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胡浩教授治疗中风病学术经验浅析

  胡浩教授是山东中医药大学第四附属医院中风科主任,主任医师,从医三十载,思维敏捷,学而不倦,刚毅勤奋,持之以恒,注重实践,讲究疗效。 临证用方,必先细心斟酌,详审病机,在“勤求古训、博采众长”的基础上,师古而不泥,致力于中风临床与基础研究,有丰富的临床经验和较高的学术造诣。 笔者跟随胡浩教授学习,窥其治疗中风之理,感其精要效验,初步总结如下。
1 提出中风治疗“三宜原则”
  中风是多种致病因素长期作用的结果。 在治疗中风时,要想作一名“明医”[1],不应只见树木 ,不见森林,只见当下之急迫,不见长久之浸淫。 因此,胡浩教授提出病之所在,证之纠结。 一方面详查其全身,强调先天禀赋、后天长养之不同,情志饮食、工作居处之差异,注意脏腑阴阳气血调摄,提出“证随人变,法随人立”;另一方面,主张顺其偏性,如同大禹治水须顺水性,水性就下,导之入海,高处者凿之使通,低处者疏之导之。 根据病因病机及证候特点,制定中风病治疗“三宜原则”:神明者,宜保而清之;脏腑者,宜厚而养之;经络者,宜导而通之。
1.1 神明者 ,宜保而清之 胡老师认为 ,已有前贤明确指出:对经典著作应正确理解与深入思考,以使学术不断发展而少走弯路[2]。 任何功能活动自有其物质基础及结构基础,人之精神活动便是以精、气、血、津液为物质基础。 虽然心藏神、肝藏血、肺藏气、脾藏营、肾藏精,但脑为人身精髓气血阴阳之总会,五脏六腑之精微皆上注于脑,十二经脉、三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,神明由此而生,故称“脑主神明”。 故《灵枢·海论》曰:“脑为髓之海”。《灵枢·脉要精微论 》曰 :“头者精明之府 ”,“头倾视深,精神将夺矣”。 反证之,“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”(《灵枢·海论》)。 胡老师认为,在中风临床证治中,明确“脑主神明”的立场便于正确认识脑在人体功能正常运作过程中的重要地位,包括感觉、运动、精神、心理等功能,便于正确施治。 强调痰浊瘀毒对神明之府的危害,提出“神明者,宜保而清之”,主张急性期辨证使用化痰通络汤、黄连温胆汤等清脑醒神。
1.2 脏腑者 ,宜厚而养之 胡老师认为 ,西学东渐之后,中医之脏腑与现代医学之脏腑两种理念之间产生冲击与矛盾。 理念不同所造成的诊疗差异是导致目前临床中西医理念混杂的主要症结之一。 中医之藏象理论是通过表露于外部的“象”来研究和认识内部的“藏”,也就是说,藏象理论体系下的脏腑不单纯是一个解剖学的概念,更重要的是概括了人体某一系统的生理和病理学概念,所以脏腑是“人体生理现象的归纳”,是完整、有序、动态的系统[2]。胡老师认为,对于脏腑的调养可以较好地降低中风的加重及复发。 作为人体生育、成长、生化等功能得以持续的物质基础,应重视对于五脏六腑的调养。 尤其是中风恢复期、后遗症期,应注重对于心、脾、胃、肝、肾等脏腑的培补,可予以养心安神之品以防神明之耗竭,予以健脾养胃之品以杜痰浊生化之源,予以滋补肝肾之品以平欲亢之风阳。
1.3 经络者,宜导而通之 人体自身以及内外是整体协调统一的。 五脏、六腑、奇恒之腑通过经络“内属于脏腑,外络于肢节”与形体诸窍联结成有机的整体,形成一个上下联系、内外相应的纵横交错的立体网络系统[3-4]。 任何病理因素导致经络不通,均会导致病机累积直至疾病外现。
对于中风的病理机制,历代医家累有著述。 常见病理因素为风、火、痰、瘀、虚,多种致病因素相互作用,痹阻脑络,脑窍不利,发为中风。 如《素问·调经论》云:“五藏之道,皆出于经隧,以行气血,血气不和,百病乃变化而生。”清·王清任提出人身之疾病,无论外感内伤,所伤者无非气血,所以治病之要决,在明白气血,而疾病产生必定源于气血病变,疾病所在,必根于经络。胡老师重视络病理论,重视中风临证中对于通络法内涵与外延的探讨。 认为络脉是中风的关键病位,包括脑络、体络在内,而脑络尤为重要。 提出络脉不通是中风的基本病机,强调通络法在中风治疗、康复以及预防中的重要作用,通络法可用于中风的各个阶段。
虽“络以通为用”的治则普遍适用于络病治疗,但通络之治法却各有不同,而不仅仅拘泥于活血化瘀。 正如高士宗《医学真经》所云:“通之法各有不同,调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,无非通之之法也。”举凡清热、解毒、祛瘀、化浊、豁痰、平肝、熄风、扶正等诸法均可使邪去正安、络脉通畅、脑窍通利,均属于“通络法”之范畴,均可作为中风治疗之法。 胡老师认为,在中风的发生发展过程中,络脉瘀阻是最基本的病理变化,因此化瘀通络也成为其基本治疗原则,提出应高度重视化瘀通络法在中风防治中的临床意义,并应将化瘀通络法贯穿于中风二级预防的全过程[5]。 以此为基础创立桂芎通络丸、活血通络丸应用于中风各期。
2 重视中风后对郁证的调理
    在众多影响中风恢复的因素中,卒中后抑郁是重要的负面原因之一。 胡老师提出中风证治,尤其是恢复期、后遗症期,应重视对郁证的辨治。 “郁”既是中风发病后所产生的新的病理因素,又可称为新的致病因素和重要病机。中风患者肢体、语言、吞咽等功能障碍,原有生活工作受限,以及对于中风复发的恐惧与担忧,这些是导致中风后郁病发生的直接原因。 在络脉瘀阻的基础之上,情志不舒,思虑过度,从而导致气机郁滞,表现为心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,或易怒易哭等。有鉴于此,胡老师援立调畅气机为解郁之总法,或行气,或疏肝,或安神,或化痰,或泻浊。 同时,强调卒中后郁证的疗程应相对延长,注重疗效巩固,用药不宜峻猛,行气而不破气,清热而不伤中,补益而不过腻。 创立百合解郁汤治疗卒中后郁证,有机的将因(理)、法、方、药统一起来,对于中风合并郁证患者肢体功能、语言功能恢复、减轻家庭负担以及提高生活质量有莫大帮助,充分体现了中医学的整体观及辨证观。
3 主张痰为瘀之先、痰瘀同治
  《丹溪心法》曰:“百病皆有痰邪在,痰随气机而升降走窜”,“痰夹瘀血,遂成窠囊”。 痰瘀同属阴津为病,均为人体病理变化的产物。 “手足木者有湿痰死血”;“气不能作块,成聚块乃有形之物,痰与食积、死血。”清代叶桂发挥痰瘀理论,创立“久病入络”学说。 如《临证指南医案》云:“宿病,病必在络……痰因血滞,气阻血瘀,诸脉逆乱”。 久病入络,须考虑痰瘀互阻之证。
  胡老师强调中风之发生、发展过程中,存在痰瘀同病,并提出“痰为瘀之先”。 痰之生,如《景岳全书·卷三十一》云:“五脏之病,虽俱能生痰,然无不由乎脾肾,盖脾主湿,湿动则为痰,肾主水,水泛则为痰。故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾”。 痰性黏滞,阻遏气机,壅塞经络,使气血运行不畅,发为血瘀,故痰为瘀之先。 有瘀必有痰,痰久必见瘀。 究其端由,气血流畅,津液输布,则无痰也无瘀。 气机不畅,津液失于输布,则痰液聚而变生痰浊;血运迟滞,阻于脉络。 湿痰瘀浊,皆为阴邪,体稠质重,易于黏结相搏,交解难释。 胡老师认为在中风的发生、发展过程中,痰是瘀的初期阶段,瘀是痰的进一步发展。 故提出中风治疗应“痰瘀同治”。 认为中风临床应重视痰浊瘀血的辨识,痰浊明显者予以瓜蒌、天南星、半夏、枳实、石菖蒲之类,瘀血较重者则加用川芎、牛膝、僵蚕、全蝎、蜈蚣之类,以化瘀、搜风、通络,有助取得良效。
[参考文献]
[1] 王永炎. “明医”的启示[J]. 中医教育,2010,29(3):24-25.
[2] 路志正. 关于中医经典著作研究的一点思考[J]. 世界中西医结合杂志,2012,7(10):829-830.
[3] 祝世讷. 对中医整体观的理解需要深化 [J]. 南京中医学院学报,1995,11(1):1-3.
[4] 张彬,曹晓岚. 论藏象学说之系统性[J]. 河南中医,2008,11(28):19-20.
[5] 张彬 ,胡浩. 浅析化瘀通络法在缺血性中风二级预防中的临床意义[J]. 中国中医基础医学杂志,2013,19(3):286-287.