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淄博市中医医院脑病科优势病种---中风病诊疗常规

中风病是以突然昏倒、不省人事、伴口舌歪斜、言语不利、半身不遂,或者不经昏倒而突然出现半身不遂的一类疾病。伴有神志改变者称为中脏腑,无神志改变者,称为中经络。其范围包括现代医学脑梗塞、脑出血、短暂性脑缺血发作等。

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准:参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行,1995年)。

主要症状:偏瘫、神识昏蒙,言语謇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜。

次要症状:头痛,眩晕,瞳神变化,饮水呛咳,目偏不瞬,共济失调。

急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上,或1个主症、2个次症,结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件,结合影像学检查结果亦可确诊。

 2.西医诊断标准:参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

(1)急性起病。

(2)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损。

(3)症状和体征持续数小时以上。

(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。

(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。

(二)疾病分期

1.急性期:发病2周以内。

2.恢复期:发病2周至6个月。

3.后遗症期:发病6个月以后。

(三)病类诊断

1.中经络:中风病无神识昏蒙者。

2.中脏腑:中风病有神识昏蒙者。

(四)证候诊断  

1.中经络   

(1)痰瘀阻络证:半身不遂,口舌歪斜,舌强语謇或不语,偏身麻木,头痛,目眩,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。

(2)肝阳上亢证:半身不遂,口舌歪斜,舌强语謇或不语,偏身麻木,眩晕头痛,面红耳赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干,舌质红或红绛,舌苔薄黄,脉弦有力。

(3)阴虚风动证:半身不遂,口舌歪斜,舌强语謇或不语,偏身麻木,目眩,耳鸣,手足心热,舌质红绛或暗红,少苔或无苔,脉细弦或细沉数。

(4)气虚血瘀证:半身不遂,口舌歪斜,舌强语謇或不语,偏身麻木,气短乏力,面色咣白,口角流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,眩,耳鸣,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉沉细、细缓或细弦。

2.中脏腑

(1)闭证:神识昏蒙、半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,痰鸣,或鼻鼾,半身不遂或肢体强痉拘急,项强身热,躁扰不宁,或抽搐,或呕血,舌质红绛或暗红、苔腻而干,脉弦滑数。   

(2)脱证:突然神昏,昏愦不知,肢体瘫软,手撒肢冷汗多,重则周身湿冷、二便自遗,舌卷缩,舌质紫暗,苔白腻,脉沉缓、沉微。

二、中医药综合治疗方法

(一)辨证论治

1.中经络

(1)痰瘀阻络证

治则:化痰祛瘀、活血通络

方药:化痰通络汤加减

(2)肝阳上亢证

治则:平肝熄风、活血通络

方药:天麻钩藤饮加减

(3)阴虚风动证

治则:滋阴潜阳,熄风通络

方药:镇肝熄风汤加减    

(4)气虚血瘀证   

治则:益气活血、化瘀通络

方药:补阳还五汤加减

2.中脏腑

(1)闭证

治法:熄风化痰,清热开窍

方药:羚角钩藤汤合温胆汤加减

(2)脱证

治法:益气回阳固脱

方药:参附汤加减

(二)中医特色疗法

1.中风病综合康复疗法

内容:包括良肢位矫正摆放训练、主被动关节活动度维持训练、体位变化移动训练、一对一物理康复疗法、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、作业康复疗法、经络电刺激康复疗法、针灸康复疗法、陆氏推拿康复手法、语言康复训练、吞咽综合康复疗法等多项内容。根据中风病患者的不同病情,进行康复评定后辨证选择,康复时间:30~45分钟/次。

辩证:

中风病半身不遂、肢体硬瘫,肌张力增高者,辨证属于阴虚风动、肝阳上亢、痰瘀阻络者,采用一对一物理康复疗法、主被动关节活动度维持训练、陆氏推拿康复手法、抑制痉挛训练、针灸康复疗法等;

中风病半身不遂、肢体软瘫,肌张力下降者,辨证属于气血不足者,采用一对一物理康复疗法、陆氏推拿康复手法、针灸康复疗法用补法、经络电刺激康复疗法;

言语謇涩者,应用语言康复训练;

饮水呛咳者,应用吞咽综合康复疗法。

2.针刺治疗

针刺治疗是中风病康复疗法的重点内容之一,在入院后病情平稳即可进行。根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、腹针、梅花针、耳穴敷贴和拔罐等。

(1)传统针刺方法:辨证取穴与循经取穴相结合。

主穴:肩髃、曲池、尺泽、手三里、内关、合谷、阴陵泉、血海、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太溪;

兼口舌歪斜者,加颊车、地仓;

兼气虚者,加气海、关元;

兼风邪者,加翳风、风池;

兼痰湿重者,加丰隆;

兼血瘀重者,加血海。

兼吞咽困难者,加翳风等,或采用咽后壁点刺等;

兼尿失禁或尿潴留者,加中极、曲骨、关元等,配合局部施灸、按摩或热敷。

中脏腑之脱证者,加百会、人中、关元、内关、气海、神阙、十二井穴等,提插捻转强刺激手法。

中脏腑之闭证者,加十二井穴、合谷、太冲;

(2)特色针刺方法:醒脑通络针刺法、巨针巨刺法等。

①醒脑通络针刺法

具有醒脑开窍、疏通经络的功效。

适应症:中风病(脑梗塞、脑出血恢复期、脑外伤恢复期)。症见头晕目眩,头昏耳鸣,语言不利,吞咽呛咳,肢体活动不利。

主穴:颈夹脊穴、风池、头维、太阳。

体穴:患侧肩髃、极泉、曲池、手三里、合谷、阳陵泉、足三里、丰隆、三阴交、解溪、太冲。  

配穴:

吞咽障碍、语言不利加上廉泉、完骨、天柱;

口角歪斜者,加地仓透颊车。

操作:先刺颈夹脊穴,直刺0.5-1寸,采用捻转提插相结合的泻法;再刺其他体穴。刺极泉时,在原穴位置下1寸心经上取穴,避开腋毛,直刺1-1.5寸;刺三阴交时,沿胫骨内侧缘与皮肤成45度角,进针1-1.5寸;风池、完骨、天柱均针向喉结,进针2-2.5寸,采用小幅度高频率捻转补法。上廉泉针向舌根1.5-2寸。足三里、三阴交用提插补法,其他穴用提插泻法。每日针刺1~2次,10天为1个疗程,持续治疗3-5个疗程为佳。

②巨针巨刺法

具有行气活血、疏通经络功效。

适应症:中风病半身不遂,肢体瘫痪属于软瘫,肌张力偏低的患者。

巨针是指长20-40cm(直径在0.4-0.6mm)的长针;巨刺是指互刺,就是左病治右、右病治左。本疗法特点:巨针是既粗又长的大长针,其针身长大如挺,针尖圆而不钝、利而不锐,针刺时不致于过度伤及肌肤、血管、神经等组织,与毫针相比,无明显疼痛等不良影响。巨针的操作大都采取斜刺。一个巨针刺一条线(一条经络),也就是说一针透数穴,故巨针具有所刺距离长、范围大、针感强、刺激量大、疗效显著等优点。

取穴:取健侧曲池透合谷;足三里透下巨虚穴。

操作方法:常规高压消毒巨针。针刺部位及医生手用2.5% 碘酒和75% 酒精消毒后,以右手拇指、食指、中指夹持针身下端露出针尖1~1.5 cm,左手拇指、食指、中指夹持针身中段,对照穴位,将针呈15度左右的角度快速刺入皮肤后,右手持针,于皮下沿着经络循行的方向向前分段进针,以左手食指、中指和无名指循按引导针尖所刺方向,以辅助进针。待针刺区域有酸麻胀感,或有传导后,曲池和足三里穴分别接电针仪,每次通电15 min,刺激量以病人能耐受为度,留针期间让病人配合主动或被动(不能活动者,他人协助活动)运动患侧肢体。每天1次。

(3)电针

具有止痛、镇静、促进气血循环、调整肌张力等作用。

根据瘫痪部位,在患侧上、下肢选2~3对穴位。每次用上下肢穴位各1对,针刺得气后连接电针仪。

肌张力低者,可选用疏密波或疏波;

肌张力高者,可选用密波刺激;

刺激量以患者能够耐受为度,每次30分钟,每日1次。

3.灸法

具有温经散寒、消瘀散结、通络止痛等作用。

适应于中风病偏瘫侧肢体或关节疼痛、发凉、怕冷等。

常用有温针灸、艾卷灸、艾柱灸等方法。

4.拔火罐

具有通经活络、行气活血、消肿止痛、祛风散寒等作用。

适用于中风病肢体关节痹痛、神经痛、头痛、腹背疼痛、眩晕等。

常用有留罐、走罐、闪罐、留针拔罐、刺血拔罐等方法。

(三)内科基础治疗

中经络和中脏腑均采用内科基础治疗,参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》。

    主要包括:呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。