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李秋恒专家工作室

工作室心得--李秋恒先生从痰饮治心衰

 

一、辨证要点

(一)从痰饮辨证,肺心病心衰乃痰饮上凌心肺所致,《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十一》 “膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。”所谓膈间支饮就是饮停心下的病证,条文中之“其人喘满,心下痞坚,面色黧黑”,则是西医之心肺功能受损、肝脏充血性肿大、缺氧的表现,与肺心病右心衰的临床表现极其相符。肺心病心衰以咳逆倚息,短气不得卧,或伴有下肢水肿为典型病证,可见于多种心血管疾病的严重或终末阶段,至于其形成的病机,多为久病心阳受损,痰瘀壅滞,水饮内停所致,故多从痰饮认识肺心病心衰。

(二)阳虚为本,兼夹诸症痰饮之生成,与人体五脏六腑皆有关,尤以肺、脾、肾最为相关。痰饮为邪,其生成停聚与阳气的盛衰密切相关,尤以脾肾肺之阳最为重要。脾居中土,主“灌四傍”,乃斡旋之枢纽,能“化津液以灌溉于肝心肺肾之四脏者也”。《黄帝内经素问》云:“太阴在泉,湿淫所胜,民病饮积”,若脾阳不足,运化失司,则不能辅肺阳之布散,昭心阳于正常运化,停聚成痰饮。肺为水之上源,主宣发肃降,脾转输来的津液,通过肺的宣发作用,布散全身,又通过其肃降作用,将脏腑代谢后产生的浊液,下归于肾和膀胱。肾阳为一身阳气之根本,肾之主水功能,实际体现了肾阳参与水液代谢的全过程。《素问·逆调论》曰:“肾者水脏,主津液”,若肾阳不足,不能温煦脾阳,蒸化水液,必致水湿停聚,上泛凝聚成痰饮。肺心病心衰是肺心病从痰饮论证尤为重要,脾肾肺之阳虚,痰饮之生成更能体现其病因病机。肾阳为一身阳气之根本,肾阳不足,不能温煦脾阳,蒸化水液,必致水湿停聚,上泛凝聚成痰饮。而肺系受邪,水道失调,痰饮久聚不散,导致心阳不足,失于温煦鼓动,又痰浊内生,壅阻肺气,百脉不朝,不能助心行血,则心脉瘀阻,血行不畅。痰、瘀、水皆源于肺,病久及于脾肾,最后影响于心,故心肺脾肾阳虚为本,痰浊、血瘀、水蓄为标,临床则表现为虚实夹杂之象。因此,“虚”为其主症,“喘”“瘀”“肿”诸症伴随其前后。

二、论治要点

(一)虚证不在补,而在去其邪。临床常出现腹水、水肿现象,临床辨证为脾肾阳虚,常以温阳利水等补法为主治疗。而肺心病心衰从痰饮论治,痰湿为有形之阴邪是主要表现,实则阳明,虚则太阴,痰湿久之常现寒化热化,论治尤其重要。如痰饮热化,湿热裹结,热蕴湿中,氤氲胶滞,难解难分。湿不祛则热不能清,热不退则郁蒸其湿,因而湿愈滞则热愈郁,热愈蒸则湿愈黏,始终胶着黏滞,缠绵困顿,阻滞气机,兼有血瘀,加重阳气郁而不通。《温热论》中提出“热病救阴犹易,通阳最难,救阴不在血,而在津与汗,通阳不在温,而在利小便”。取其通阳不在温补之意,忘其清热利湿之形,在论治肺心病过程中,痰饮热化实为常见,湿(痰)热之邪蒙蔽清窍,湿热互结,胶着难解,痰饮无从泄,正气无恢复。虽为虚证,慎用补法,应首选适度祛邪。灵活运用温药除其湿,寒凉药清其热,兼用活血化痰,采用中病既止之法则,临床首先运用逐水排浊之药。

(二)温药和之,三焦论治肺心病心衰是肺心病从痰饮论证,痰饮为阴邪,非温不化,故《活解金匮要略治》明确指出:“病痰饮者,当以温药和之”“温药”是指甘温、苦温、辛温之品。甘温药物,能补、能和、能缓,以补脾肾之阳气。针对“本虚”之脾肾阳不化气,以达到温阳化饮之目的。苦温药物,能燥湿、助阳化湿,以燥脾土。针对脾湿饮盛,可达到燥湿化饮,得温则行之目的。辛温药物,能行、能散,以发越阳气、开腠理、通水道。即通过发汗、利水作用的药物,针对“标实”,给饮邪以出路,达到行散水湿的目的。《灵枢·决气篇》云:“上焦开发,宣五谷味,熏肤,充身,泽毛,若雾露之溉”,故曰“肺为水之上源”。痰饮在上焦,取桔朴宣通上下内外之肺气,恢复其通调之功能。痰饮在下焦者,胃虚者当阖阳明,顾护元气,同时予温药开饮,阖阳明以参、苓为主药,温通胃阳则多选半夏,方以大、小半夏汤为主;脾阳不足,则失运化,故以健脾运中为法,所谓“外饮治脾”,多用外台茯苓饮、苓桂术甘汤之类,痰饮在下焦者,肾阳亏虚是痰饮病的主要病因,强调“内饮治肾”,而元气则禀于先天,藏于肾中,肾气不足,肾阳虚衰则元气衰,痰饮内生。故温煦肾阳则为从下焦论治痰饮的主要治法,常用真武汤、肾气丸、桂苓味甘汤等。