中风病辨证论治之我见

1祖国医学对脑卒中的认识

   脑卒中现中医学命名为“中风”，以卒然昏仆, 不醒人事, 半身不遂或偏身麻木, 口眼喎斜, 语言不利为主症。因起病急骤, 症见不一, 变化迅速及“善行数变”的特点, 故称为“中风”。由于历来医家对中风病的认识不一, 医家们往往根据自己的认识去定义、命名, 因此在文献资料中, 中风病名称繁多、混杂, 如薄厥、煎厥、偏枯、风痱、卒中风、类中风、真中风、非风等各种相关名称。历代医家对于中风的论述观点不一，先秦两汉时期, 医家认为外感和内伤为中风主要致病因素, 多从“内虚邪中”立论，张仲景认为“络脉空虚，风邪入中”是发生中风病的主因。《灵枢》云“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”其后各代医家又相继提出了自己对中风病病因病机的认识，巢元方认为“风邪入脑”,孙思邈认为“由热引起”,刘河间主“心火暴盛”朱丹溪主张“湿痰生热，热生风也”,李东垣认为“气血自虚，多有此疾”, 拓展了中风病的病因病机理论。《锦囊秘录》记载“脑为元神之府，主持五神，以调节脏腑阴阳，四肢百骸之用”，阐述了脑和精神、意识、脏腑和肢体运动的关系。脑唯有气血不断滋养，精髓纯正充实，才能发挥元神之府的功能；肝藏血，是造血之体，肝血充盈则脑有所养；脾胃为气虚生化之源；脑为髓海，而肾藏精，主骨生髓；“心主神明”，心是“君主之官，神明出焉”。历数先贤之著,其病机多责风、火、痰、虚、瘀,其脏腑多谓心、脑、肝、肾。

   2病因病机概述

    中风病是由于情志失调、饮食不节、劳力所伤以及气候环境等因素导致脏腑、气血、阴阳失调, 在本为阴阳两虚、气血亏虚、肝肾阴虚,在标为风痰蒙窍、肝风内动、风火相煽、气血逆乱、上冲于脑。

   2.1阴阳失调，气血逆乱

   中风病是因积正气虚损及肝阳上亢、湿痰蒙蔽、瘀血阻滞、心火暴甚的影响而致气血逆乱, 机体“阴升阳降, 阴出阳入”失调, 阴阳互不维系, 成为风证。《素问·生气通天论》曰:“阳气者,大怒则形气绝而血菀于上,使人薄厥。”阳盛阴衰,阴不制阳而阳逆于上,则发本病。《医方类聚》“夫中风者, 皆因阴阳不调, 脏腑气偏, 营卫失度, 气血错乱, 风邪之气乘虚而中人也。”《景岳全书·非风》中指出:“凡病此者, 多以素不能慎, 或七情内伤, 或酒色过度, 先伤五脏之真阴, 阴亏于前而阳损于后, 阴陷于下而阳发于上, 以致阴阳相失, 精气不交, 所以忽尔昏愦, 卒然仆倒”。中风的发生的根本病机是阴阳失调, 气血失和，治疗上应调和阴阳气血, 以平为期, 恢复人体内环境的平衡, 即达到阴平阳秘的状态^[1]。

   2.2脏腑失和

   刘河间之“心火暴甚”,其患在肾水不足;李东垣之“正气自虚”,其患在脾胃亏虚;朱丹溪之“湿痰生热”,其患在脾不制湿，也当责之于肾虚,因“肾为生痰之本”。《景岳全书·非风》指出:“人于中年之后, 多有此证其衰可知……根本衰则人必病, 根本败则人必危矣。所谓根本者, 即真阴也。”说明人到中年以后, 肾气渐衰, 功能渐退, 气虚血运迟涩, 瘀阻脑络, 隧窍不利, 元神失养, 发为中风。《临证指南医案·中风》华云岫按:“今叶氏发明内风乃身中阳气之变动, 肝为风脏, 因精血衰耗, 水不涵木, 木少滋荣, 故肝阳偏亢, 内风时起, 治以滋液息风, 濡养营络, 补阴潜阳。”指出肝为风木之脏, 病则易发生肝火、肝阳、肝风的病机变化，肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络，发为中风。《素问玄机原病式·火类》云:“中风偏枯者, 由心火暴盛, 而水衰不能制, 则火实克金, 金不能平木, 则肝木胜, 而兼于火热, 则卒暴僵仆。”强调发病为心火亢盛、热气怫郁。《医学心悟·论中风》载:“中风之症, 中脏者, 中在里也。如不语, 中心;唇缓, 中脾;鼻塞, 中肺;目瞀, 中肝;耳聋, 中肾。”谈到中风与诸脏的关系。

   2.3实邪致病因素：风、火（热）、痰、气、瘀

   从中风的全部病变过程来看, 致病因素有虚、火、风、痰、气、瘀六端。《素问·风论》“风之伤人也……或为病风,或为偏枯……内至五脏六腑”;《诸病源候论·风病诸侯》“中风者,风气中于人也。”风是四时之气,分布八方,外感风邪是诱发中风的重要因素。唐宋以前以“外风”说为主,多从“内虚邪中”立论。金元四大家以后突出以“内风”立论，刘河间开创“热极生风”之先河;张从正主张“厥郁生风”论;朱丹溪主张“湿痰生热, 热生风”;张景岳提出“内虚积损”之论;至清叶天士提出“故肝阳偏亢, 内风时起。”《素问·至真要大论》曰:“诸热瞀瘛, 皆属于火……诸禁鼓栗, 如丧神守, 皆属于火。”表明各种因热则致的头目昏蒙不清、筋脉瘛疭抽搐的病症, 大多与火有关。张仲景在《伤寒论·失音不语》中云:“火热薰灼心肺, 所以神昏, 即中风、喉喑、舌喑, 亦不外乎此也……此热毒郁发, 表里上下不通也”, 指出了火热与中风的关系。朱丹溪在《明医杂著》中云:“古人论中风、偏枯、麻木酸痛不举诸证, 以死血、痰饮而言。”《本草新编》说:“中风未有不成瘀痰者也。”这些论述, 无不强调了痰浊和瘀血在中风发病中的地位。痰瘀相互胶着，贯穿缺血性脑卒中病程始终。张锡纯云:“盖肝为将军之官,不治则易怒,因怒生热,煎耗肝血,遂致肝中所寄之相火,焮然暴发,夹气血而上冲脑部,以致昏厥。”指出气血逆乱,上冲于脑,而发生脑中风；《素问玄机原病式·火类》中曰:“人卒中,则气血不通而偏枯也”；《丹溪心法·论中风》中云:“治风之法,初得之,即当顺气,及日久则当活血,此万古不变之理也；表明气机不畅及升降逆乱,是中风病发病的重要病机环节”

   3中医治疗方法

   3.1中药治疗

   中医药治疗脑卒中强调以辨证论治为原则, 根据脑梗死病程各阶段的证候动态变化随时遣方用药。某些中药（如丹参、桃仁、红花、葛根、三七、路路通、全蝎、山药、当归、黄芪、天麻、白术、白芍、川芎、刺五加等等）单用或联合用药能够改善脑部血循环，有效防止血栓的形成,对凝血的形成有一定的阻碍作用,还可以扩张患者血管，避免出血脑缺氧，还可清除氧自由基，保护脑细胞，可应用于脑卒中各个时期。刘强等^[2]在常规治疗基础上加用自拟活血益气方（当归15g、川芎12g、丹参20g、红花10g、黄芪30g、太子参15g赤芍12g、地龙9g、石菖蒲9g等）治疗气虚血瘀型急性缺血性脑卒中者65例，对照组65例只给予常规治疗。结果：治疗组患者治疗后NIHSS评分和Mo CA评分低于对照组, 提示此方可改善患者神经和认知功能;治疗组患者治疗后血清NSE、IL-6、Hcy水平低于对照组, 提此方可降低血清NSE、IL-6、Hcy水平,有可能在减轻急性期脑损伤及预防脑血栓方面有一定疗效。马洁^[3]在常规西医治疗基础上给予加味半夏白术天麻汤治疗风痰阻络证型急性缺血性脑卒中患者70例，对照组给予常规西医治疗。结果: 观察组基本痊愈率42.86%、显著进步率38.51%、进步率14.29%;对照组分别为27.14%、32.86%、24.29%；观察组IL-6、hs-CRP、TNF-α水平下降幅度明显大于对照组；凝血功能,观察组PT、APTT、TT水平随着时间的延长逐渐升高，而FIB逐渐降低的变化幅度大于对照组。

近年来, 随着对中药研究的深入，中药复方新型制剂的研究已成为热门课题。根据中药治疗脑血管疾病具有多组分、多靶点、多途径整合调节的优势^[4]，结合近年来相关研究发现各型中药制剂于临床上已取得满意疗效。颜小均等^[5]以血脂及血黏稠度变化为观察指标评价通心络胶囊（主要成分:人参、水蛭、全蝎、赤芍、蝉蜕、土鳖虫、蜈蚣、檀香、降香、乳香、酸枣仁、冰片等）的临床疗效, 结果显示治疗后治疗组LDL-C、TG以及TC血清水平均显著低于对照组, 治疗组患者全血黏度高、低切, 纤维蛋白原以及血浆黏度指标均明显低于对照组, 说明通心络胶囊能够有效改善血脂异常, 降低血液黏稠度, 减弱血小板聚集能力。这跟西医脑卒中二级预防有共通之处, 可联合应用于急性缺血性脑卒中和脑卒中后二级预防治疗中。)Zhang等^[6]发现由于脑缺血的急性期凋亡细胞主要出现在半暗带区,银杏叶提取物能使营养因子表达上升,减少半暗带区缺血神经元死亡,降低脑缺血损伤后神经功能缺损。刘涛^[7]观察复方丹参注射液对缺血性脑卒中急性期患者的临床疗效,探讨复方丹参注射液对脑梗死患者血清MMP-9和hs-CRP水平的影响,结果表明,在缺血性脑卒中急性期,其可以显著降低血清MMP-9和hsCRP水平,通过减轻炎症反应,减少脑组织损伤,发挥脑保护作用。

   3.2针刺辅助治疗

   针刺治疗中风在我国已有数千年的历史，历代医籍从《黄帝内经》《针灸甲乙经》到《针灸大成》都有针刺治疗中风的相关记载,从传统针灸经络学说的角度形成了辨证取穴、循经取穴及特定穴等经典选穴原则。刘贤沛^[8]以针灸联合西药治疗中风, 取穴手三里、伏兔、内关、通里、风池、人中、丰隆、外关、四神聪等, 认为针灸联合西药治疗中风效果显著, 值得推广。现代医学研究表明针刺穴位可有效刺激脑组织提高其对缺血、缺氧能力的耐受,抑制细胞凋亡，降低炎性因子的释放, 从而更有效地保护脑神经功能。吴俊晓^[9]通过给予对照组81例缺血性脑卒中患者常规西医治疗, 观察组81例加用针灸治疗, 观察治疗前后两组炎性细胞因子、生活质量、神经功能缺损评分和疗效变化。结果，显示观察组治疗前后C反应蛋白 (CRP) 、肿瘤坏死因子 (TNF) -α、白细胞介素 (IL) -1β、IL-6、IL-8等指标下降水平显著优于对照组；且观察组日常生活活动能力(ADL)升高程度及神经功能缺损评分下降程度显著优于对照组。疗效上,观察组总有效率91. 36%显著优于对照组总有效率79. 01%。黄嘉慧^[10]通过给予对照组常规治疗, 观察组在此基础上实施针灸治疗, 探讨针灸治疗脑卒中偏瘫的疗效及对患者生活质量的影响。结果显示观察组患者治疗总有效率为95. 00%明显高于对照组81. 67%;治疗3个月后观察组生活质量评分显著高于对照组。综上可见，针灸治疗缺血性中风的临床疗效显著, 在临床上具有良好的推广价值。

参考文献

[1]刘耀东, 孙丽萍, 段海平.从《内经》谈调阴阳、平为期治疗中风.中国实用医药, 2008, 3 (19) :161-162.

[2]刘强，代金玉.自拟活血益气方对气虚血瘀型急性缺血性脑卒中患者临床疗效观察[J].湖北中医药大学学报,2017,19（92）：56-59.

[3]马洁.加味半夏白术天麻汤治疗急性缺血性脑卒中疗效观察[J].山东中医杂志,2017,36（361）：28-31.

[4]Zimmermann G R, Lehar J, Keith C T.Multi-target therapeutics:when the whole is greater than the sum of the parts[J].Drug Discov Today, 2007, 12 (1/2) :34-42.

[5]颜小均, 黄斯倩, 姚钦元, 等.通心络胶囊治疗非心源性缺血性脑卒中的疗效及减毒作用[J].海峡药学, 2016, 28 (11) :164-165.

[6]Zhang Z,Peng D,Zhu H,et al.Experimental evidence of Ginkgo biloba extract EGB as a neuroprotective agent in ischemia stroke rats[J].Brain Res Bull,2012,87(2-3):193-198.

[7]刘涛.复方丹参注射液对急性脑梗死临床疗效及MMP-9、hs-CRP的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2014,6(17):43-45.

[8]刘贤沛.针灸联合西药治疗中风随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志, 2013，27 (9) :77-78.

[9]吴俊晓.针灸辅助治疗对缺血性脑卒中炎性细胞因子的影响[J].中国老年学杂志,2018,38：26-28.

[10]黄嘉慧.针灸治疗脑卒中偏瘫的疗效及对患者生活质量影响观察[J].云南中医中药杂志,2018,39（304）：52-53.