中风病是临床的常见病、多发病。中医学认为，本病多因气血逆乱、脑脉痹阻或血溢脑脉所致，以突然昏仆、半身不遂、言语謇涩、口舌歪斜、偏身麻木等为主要临床表现，还可出现眩晕、恶心呕吐、侧视等表现。本病的病因较多，病情变化迅速，证型繁杂，不同的文献中证候分类差异较大，如《中药新药临床研究指导原则》和《中风病诊断与疗效评定标准》(试行)将本病归纳为风痰火亢等 7 个证型^[1-2]，21 世纪教材《中医内科学》将本病归纳为肝阳暴亢等 11 个证型^[3]，“十一五”规划教材《中医内科学》将本病归纳为风痰入络等 10 个证型^[4]，“十二五”规划教材《中医内科学》 将本病归纳为风痰瘀阻等 7 个证型^[5]，中风病辨证诊断标准（试行）将本病归纳为风证等 6 个证型^[6]。证候分类的繁杂给临床工作者治疗中风病带来极大不便，因此需要寻找一种简单有效的辨治方法。内火、内湿、痰、瘀、气虚、阴虚较为常见^[7]。在中风病中阳亢和内风、内湿和痰关系密切，因此确定了内风、内火、痰湿、瘀血、气虚和阴虚 6 个证候要素。笔者基于证候要素论治中风病，能起到执简御繁的效果，验之临床亦切实有效，现分述如下。

1 内风

风有内、外之分。《素问·骨空论》说：“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒”，此外来之风邪。中风病极少由外来风邪引起，绝大多数由内风所致。《临证指南医案》 说：“内风，乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”指出内风由肝阳偏亢所致，即肝阳化风，《素问· 至真要大论》亦指出：“诸风掉眩，皆属于肝。”内风以平素急躁易怒，或因情绪激动诱发，急性起病，病情加重或波动，头胀、头晕或头昏，目偏不瞬或视物旋转， 肢体强直、拘急或不自主运动，舌短缩，脉弦等为主要临床表现。《医学衷中参西录》说：“如此等证，初起最忌黄芪，误用之即凶危立见。迨至用镇坠收敛之品。”因 此治疗以平肝潜阳熄风为法，药用天麻、钩藤、石决明、龙骨、牡蛎、代赭石、川牛膝等。气虚、低血压、分水岭梗死等慎用或禁用平肝潜阳熄风药。若老年体弱或脾胃虚弱，服后大便稀者，代赭石宜慎用。

2 内火

《素问玄机原病式·卷之二·火类》指出本病“由乎将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实， 而热气拂郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无知也。”此即内生火热所致中风之论述。内火以满面通红或两颧潮红，目赤，口干或舌干，渴喜冷饮，口唇焦裂，口苦，口臭，痰色黄，心烦，躁扰不宁，吞酸，小便黄赤，大便干，舌质红绛，苔黄或燥，脉弦滑数等为主要临床表现。治疗以清热泻火（心火、肝火）为法，药用栀子、黄芩， 若伴发热者可加白薇、生石膏、羚羊角、水牛角等。

3 痰湿

朱丹溪指出，“中风大率主血虚有痰”，由“湿土生痰，痰生热，热生风”。《素问·通评虚实论》说：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则高梁之疾也。” 此言富贵之人，多食膏粱厚味，滞碍脾胃，聚湿生痰，阻塞脑脉，发为本病。痰湿以表情淡漠或寡言少语，神情呆滞，肥胖，头闷痛，头重头昏，口黏腻，渴不欲饮，咳痰或喉中痰鸣，胸闷脘痞，舌体胖大边有齿痕，苔厚腻或滑， 脉滑等为主要临床表现。治疗以化痰除湿为法，若不兼火热者药用石菖蒲、远志、白附子、天南星、半夏、茯苓等； 兼有火热者，药用胆南星、竹茹、瓜蒌、天竺黄等。

4 瘀血

瘀血的形成多因气滞血行不畅或气虚运血无力，或因暴怒血郁于上，或因感寒收引凝滞，或因热邪伤阴液耗血滞等，本病的病机多以暴怒血郁或气虚血瘀最为常见。瘀血临床以面色晦暗或黧黑，口唇紫暗或暗红，皮肤粗糙，痛有定处，舌质紫暗，有瘀斑瘀点，舌下脉络青紫、曲张，脉涩或结代等为主要临床表现。治疗以活血化瘀为法，兼有火热者药用丹皮、丹参、赤芍等凉血活血药，不宜用温性活血药，防止辛温助火升阳，加重病情；若为气虚血瘀者，宜用桃仁、红花、川芎等温性活血药，亦或加入桂枝以温通经脉。

5 气虚

李东垣指出，“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒，伤其气者，多有此疾，壮岁之时无有也。”指出本病与气虚有关。王清任亦提出“半身不遂大体属气虚”。《灵枢·口问》 说：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”患者气虚，不能推动血液运行，瘀血内生，痹阻脑脉，发为本病。气虚以神疲乏力，气短，语声低微，面色淡白或萎黄，口唇淡白，手或足肿胀，自汗，大便初硬后溏，大便或小便失禁，舌质淡，舌体胖边有齿痕，脉沉细弱或结代等为主要临床表现。分水岭脑梗死(大汗、呕吐、腹泻)、低血压等多有此证。治疗以补气升阳为法，药用黄芪、党参、白术等。黄芪之性，又善治肢体痿废，其脉之，甚弱而痿废者多用。如有气陷者，加升麻、柴胡。

6 阴虚

《素问·阴阳应象大论》说：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”《临证指南医案》说：“因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”《素问玄机原病式》亦指出本病存在“肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实”的病机。阴虚以两颧潮红，舌干，五心烦热，盗汗，舌质红绛，舌体瘦小，苔少或花剥，或无苔，脉弦细数等为主要临床表现。治疗以滋补肝肾为法，药用生地黄、玄参、天冬、白芍、女贞子、枸杞子、黑芝麻等。

7 兼夹证

中风病的病情复杂，其证候要素受分期的影响较大，急性期以内风、内火、瘀血、痰湿为主，恢复期以内火、瘀血、痰湿为主，后遗症期以瘀血、气虚、阴虚为主。在治疗时，可参照“先驱其风，继清痰火，而后调其气血”（《医学源流论》）的原则，同时针对兼加症状，灵活加减。肢体麻木者，加全蝎、蜈蚣、豨莶草、蕲蛇等；尺脉沉，腰膝酸软者，加杜仲、桑寄生等；失眠者，加炒枣仁、首乌藤等；便秘者，加大黄、芒硝、火麻仁等；言语不利者，加薄荷、蝉蜕等。若为出血性中风，急性期加茜草、三七、槐花、旱莲草等；出血稳定后加，凉血活血药，如牡丹皮、丹参、赤芍等；气虚者，加仙鹤草。

8 典型医案

案1 杨某，女，40岁，山东省邹平县人，2016 年 2 月27 日初诊。反复发作性言语不利 2 周。患者 1 个月余前因“发作性左侧肢体活动力弱、麻木 2 d”以“脑梗死” 收住院。颅脑 MRI+MRA 示：右侧放射冠区急性期脑梗死并多发腔隙性脑梗死，右侧大脑前、中、后动脉狭窄， 左侧大脑中动脉闭塞。患者入院后给予血小板聚集，抗凝，降血脂、稳定斑块，控制血压等治疗 10 d，病情好转出院。患者出院后继续服用阿司匹林、氯吡格雷、硝苯地平、缬沙坦、阿托伐他汀治疗。2 周前患者出现言语不利反复发作，每次持续数分钟，每日发作数十次。无头晕头胀，无神识不清，性急易怒，纳眠差，二便调， 形体胖，舌质淡暗、苔薄白腻，脉沉滑。既往“高血压病”史 10 余年。处方：天麻 10 g，钩藤 10 g，石决明20 g，龙骨 20 g，牡蛎 20 g，代赭石 15 g，牡丹皮 10 g， 丹参 10 g，全蝎 3 g，蜈蚣 2 g，石菖蒲 10 g，白附子 3 g。水冲服，日 1 剂，7 剂，分 2 次服用。

3 月 5 日复诊：患者言语不利未再发作，全身乏力， 纳眠可，二便调，舌质淡暗、苔薄白腻，脉沉滑。上方加杜仲 20 g，嘱继续服用 14 剂。半年后随访，言语不利未再发作。

按语：患者言语不利反复发作，符合“ 风者善行而数变”的特点，兼之性急易怒，属内风；形体胖，舌苔腻，脉沉滑，属痰湿；舌质暗，属瘀血；综合为内风、痰湿、瘀血。 治疗上给予天麻、钩藤、石决明、龙骨、牡蛎、代赭石平肝潜阳熄风；石菖蒲、白附子祛风化痰除湿； 牡丹皮、丹参、赤芍活血化瘀； 同时加入全蝎、蜈蚣熄风通络。体倦乏力，加入杜仲以补益肝肾。辨证用药准确，临床疗效显著。

案 2 张某，男，61 岁。淄博市淄川区，2016 年 1 月 7 日初诊。右侧肢体活动力弱、言语不利 1 d。患者于昨日 21:00 左右突然出现右侧肢体活动力弱，言语不利，行颅脑 CT 示：脑梗死。在急诊输液治疗，病情加重，入住我科。入院症见：右侧肢体活动力弱，言语不利，口舌歪斜，平素脾气暴躁，纳眠可，二便调，面色红，舌质暗红、苔薄白略腻，脉弦。既往“冠心病”10 余年，“高血压”5 年，“心房纤颤”4 年。查体：BP 153/101 mm Hg。右利手，意识清，精神差，不完全性混合性失语，记忆力、记算力、定向力、理解力、判断力等检查不配合，伸舌右偏，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力低， 右侧巴氏征(+)。西药给予抗血小板聚集、抗凝、降血脂、降血压、清除氧自由基等治疗，配合针刺、康复治疗。处方：天麻 10 g，钩藤 10 g，石决明 20 g，珍珠母 20 g，牡蛎 20 g，龙骨 20 g，栀子 10 g，黄芩 10 g， 赤芍 10 g，丹参 20 g，牡丹皮 10 g，胆南星 6 g，石菖蒲 6 g。水冲服，日 1 剂，10 剂，分 2 次服用。

1 月 18 日复诊：患者右侧肢体活动力弱及言语不利明显好转，无意识不清，纳眠可，二便调。舌质暗红、苔薄白略腻，脉弦。查体：意识清，语言正常，高级神经功能活动正常，伸舌稍右偏，右上、下肢肢肌力Ⅳ+ 级，右侧巴氏征(+)。患者病情好转出院，出院带药：上方去珍珠母、龙骨、牡蛎、栀子，水冲服，日 1 剂，10 剂，分 2 次冲服。1 个月后电话随访，患者肢体功能完全恢复正常。

按语：本例患者，平素脾气暴躁，急性起病，脉弦，属内风；面色红，舌红，属内火；苔白腻，属痰湿；舌暗，属瘀血；综合为内风、内火、痰湿、瘀血。治疗给予天麻、钩藤、石决明、珍珠母、牡蛎、龙骨平肝潜阳熄风；栀子、黄芩清泄心肝之火； 胆南星、石菖蒲化痰除湿开窍；牡丹皮、丹参、赤芍凉血活血化瘀。 综合治疗，取得神奇疗效。

参考文献：

［1］ 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）［M］.北京：中国医药科学技术出版社，2002，5：101.

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［3］ 田德禄.中医内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002，2：273-277.

［4］ 周仲瑛.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2007，2：308-312.

［5］ 吴勉华，王新月.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2012，7：291-294.

［6］ 国家中医药管理局脑病急症科研组.中风病辨证诊断标准（试行）［J］.北京中医药大学学报，1994，17（3）：64-66.

［7］ 高颖，马斌，刘强，等.缺血性中风证候要素诊断量表编制及方法学探讨［J］.中医杂志，2011，52（24）：2097-2101.