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胡浩教授中风病学术思想传承——基于证候要素的中风辨证论治

发布日期:2022-04-28 阅读:0

中风病是临床的常见病、多发病。中医学认为,本病多因气血逆乱、脑脉痹阻或血溢脑脉所致,以突然昏仆、半身不遂、言语謇涩、口舌歪斜、偏身麻木等为主要临床表现,还可出现眩晕、恶心呕吐、侧视等表现。本病的病因较多,病情变化迅速,证型繁杂,不同的文献中证候分类差异较大,如《中药新药临床研究指导原则》和《中风病诊断与疗效评定标准》(试行)将本病归纳为风痰火亢等 7 个证型[1-2],21 世纪教材《中医内科学》将本病归纳为肝阳暴亢等 11 个证型[3],“十一五”规划教材《中医内科学》将本病归纳为风痰入络等 10 个证型[4],“十二五”规划教材《中医内科学》 将本病归纳为风痰瘀阻等 7 个证型[5],中风病辨证诊断标准(试行)将本病归纳为风证等 6 个证型[6]。证候分类的繁杂给临床工作者治疗中风病带来极大不便,因此需要寻找一种简单有效的辨治方法。内火、内湿、痰、瘀、气虚、阴虚较为常见[7]。在中风病中阳亢和内风、内湿和痰关系密切,因此确定了内风、内火、痰湿、瘀血、气虚和阴虚 6 个证候要素。笔者基于证候要素论治中风病,能起到执简御繁的效果,验之临床亦切实有效,现分述如下。

1 内风

风有内、外之分。《素问·骨空论》说:“风从外入,令人振寒,汗出头痛,身重恶寒”,此外来之风邪。中风病极少由外来风邪引起,绝大多数由内风所致。《临证指南医案》 说:“内风,乃身中阳气之变动,肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起。”指出内风由肝阳偏亢所致,即肝阳化风,《素问· 至真要大论》亦指出:“诸风掉眩,皆属于肝。”内风以平素急躁易怒,或因情绪激动诱发,急性起病,病情加重或波动,头胀、头晕或头昏,目偏不瞬或视物旋转, 肢体强直、拘急或不自主运动,舌短缩,脉弦等为主要临床表现。《医学衷中参西录》说:“如此等证,初起最忌黄芪,误用之即凶危立见。迨至用镇坠收敛之品。”因 此治疗以平肝潜阳熄风为法,药用天麻、钩藤、石决明、龙骨、牡蛎、代赭石、川牛膝等。气虚、低血压、分水岭梗死等慎用或禁用平肝潜阳熄风药。若老年体弱或脾胃虚弱,服后大便稀者,代赭石宜慎用。

2 内火

《素问玄机原病式·卷之二·火类》指出本病“由乎将息失宜,而心火暴甚,肾水虚衰不能制之,则阴虚阳实, 而热气拂郁,心神昏冒,筋骨不用,而卒倒无知也。”此即内生火热所致中风之论述。内火以满面通红或两颧潮红,目赤,口干或舌干,渴喜冷饮,口唇焦裂,口苦,口臭,痰色黄,心烦,躁扰不宁,吞酸,小便黄赤,大便干,舌质红绛,苔黄或燥,脉弦滑数等为主要临床表现。治疗以清热泻火(心火、肝火)为法,药用栀子、黄芩, 若伴发热者可加白薇、生石膏、羚羊角、水牛角等。

3 痰湿

朱丹溪指出,“中风大率主血虚有痰”,由“湿土生痰,痰生热,热生风”。《素问·通评虚实论》说:“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆,肥贵人,则高梁之疾也。” 此言富贵之人,多食膏粱厚味,滞碍脾胃,聚湿生痰,阻塞脑脉,发为本病。痰湿以表情淡漠或寡言少语,神情呆滞,肥胖,头闷痛,头重头昏,口黏腻,渴不欲饮,咳痰或喉中痰鸣,胸闷脘痞,舌体胖大边有齿痕,苔厚腻或滑, 脉滑等为主要临床表现。治疗以化痰除湿为法,若不兼火热者药用石菖蒲、远志、白附子、天南星、半夏、茯苓等; 兼有火热者,药用胆南星、竹茹、瓜蒌、天竺黄等。

4 瘀血

瘀血的形成多因气滞血行不畅或气虚运血无力,或因暴怒血郁于上,或因感寒收引凝滞,或因热邪伤阴液耗血滞等,本病的病机多以暴怒血郁或气虚血瘀最为常见。瘀血临床以面色晦暗或黧黑,口唇紫暗或暗红,皮肤粗糙,痛有定处,舌质紫暗,有瘀斑瘀点,舌下脉络青紫、曲张,脉涩或结代等为主要临床表现。治疗以活血化瘀为法,兼有火热者药用丹皮、丹参、赤芍等凉血活血药,不宜用温性活血药,防止辛温助火升阳,加重病情;若为气虚血瘀者,宜用桃仁、红花、川芎等温性活血药,亦或加入桂枝以温通经脉。

5 气虚

李东垣指出,“中风者,非外来风邪,乃本气自病也。凡人年逾四旬,气衰之际,或因忧喜忿怒,伤其气者,多有此疾,壮岁之时无有也。”指出本病与气虚有关。王清任亦提出“半身不遂大体属气虚”。《灵枢·口问》 说:“故上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。”患者气虚,不能推动血液运行,瘀血内生,痹阻脑脉,发为本病。气虚以神疲乏力,气短,语声低微,面色淡白或萎黄,口唇淡白,手或足肿胀,自汗,大便初硬后溏,大便或小便失禁,舌质淡,舌体胖边有齿痕,脉沉细弱或结代等为主要临床表现。分水岭脑梗死(大汗、呕吐、腹泻)、低血压等多有此证。治疗以补气升阳为法,药用黄芪、党参、白术等。黄芪之性,又善治肢体痿废,其脉之,甚弱而痿废者多用。如有气陷者,加升麻、柴胡。

6 阴虚

《素问·阴阳应象大论》说:“年四十而阴气自半也,起居衰矣。”《临证指南医案》说:“因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起。”《素问玄机原病式》亦指出本病存在“肾水虚衰不能制之,则阴虚阳实”的病机。阴虚以两颧潮红,舌干,五心烦热,盗汗,舌质红绛,舌体瘦小,苔少或花剥,或无苔,脉弦细数等为主要临床表现。治疗以滋补肝肾为法,药用生地黄、玄参、天冬、白芍、女贞子、枸杞子、黑芝麻等。

7 兼夹证

中风病的病情复杂,其证候要素受分期的影响较大,急性期以内风、内火、瘀血、痰湿为主,恢复期以内火、瘀血、痰湿为主,后遗症期以瘀血、气虚、阴虚为主。在治疗时,可参照“先驱其风,继清痰火,而后调其气血”(《医学源流论》)的原则,同时针对兼加症状,灵活加减。肢体麻木者,加全蝎、蜈蚣、豨莶草、蕲蛇等;尺脉沉,腰膝酸软者,加杜仲、桑寄生等;失眠者,加炒枣仁、首乌藤等;便秘者,加大黄、芒硝、火麻仁等;言语不利者,加薄荷、蝉蜕等。若为出血性中风,急性期加茜草、三七、槐花、旱莲草等;出血稳定后加,凉血活血药,如牡丹皮、丹参、赤芍等;气虚者,加仙鹤草。

8 典型医案

案1 杨某,女,40岁,山东省邹平县人,2016 年 2 月27 日初诊。反复发作性言语不利 2 周。患者 1 个月余前因“发作性左侧肢体活动力弱、麻木 2 d”以“脑梗死” 收住院。颅脑 MRI+MRA 示:右侧放射冠区急性期脑梗死并多发腔隙性脑梗死,右侧大脑前、中、后动脉狭窄, 左侧大脑中动脉闭塞。患者入院后给予血小板聚集,抗凝,降血脂、稳定斑块,控制血压等治疗 10 d,病情好转出院。患者出院后继续服用阿司匹林、氯吡格雷、硝苯地平、缬沙坦、阿托伐他汀治疗。2 周前患者出现言语不利反复发作,每次持续数分钟,每日发作数十次。无头晕头胀,无神识不清,性急易怒,纳眠差,二便调, 形体胖,舌质淡暗、苔薄白腻,脉沉滑。既往“高血压病”史 10 余年。处方:天麻 10 g,钩藤 10 g,石决明20 g,龙骨 20 g,牡蛎 20 g,代赭石 15 g,牡丹皮 10 g, 丹参 10 g,全蝎 3 g,蜈蚣 2 g,石菖蒲 10 g,白附子 3 g。水冲服,日 1 剂,7 剂,分 2 次服用。

3 月 5 日复诊:患者言语不利未再发作,全身乏力, 纳眠可,二便调,舌质淡暗、苔薄白腻,脉沉滑。上方加杜仲 20 g,嘱继续服用 14 剂。半年后随访,言语不利未再发作。

按语:患者言语不利反复发作,符合“ 风者善行而数变”的特点,兼之性急易怒,属内风;形体胖,舌苔腻,脉沉滑,属痰湿;舌质暗,属瘀血;综合为内风、痰湿、瘀血。 治疗上给予天麻、钩藤、石决明、龙骨、牡蛎、代赭石平肝潜阳熄风;石菖蒲、白附子祛风化痰除湿; 牡丹皮、丹参、赤芍活血化瘀; 同时加入全蝎、蜈蚣熄风通络。体倦乏力,加入杜仲以补益肝肾。辨证用药准确,临床疗效显著。

案 2 张某,男,61 岁。淄博市淄川区,2016 年 1 月 7 日初诊。右侧肢体活动力弱、言语不利 1 d。患者于昨日 21:00 左右突然出现右侧肢体活动力弱,言语不利,行颅脑 CT 示:脑梗死。在急诊输液治疗,病情加重,入住我科。入院症见:右侧肢体活动力弱,言语不利,口舌歪斜,平素脾气暴躁,纳眠可,二便调,面色红,舌质暗红、苔薄白略腻,脉弦。既往“冠心病”10 余年,“高血压”5 年,“心房纤颤”4 年。查体:BP 153/101 mm Hg。右利手,意识清,精神差,不完全性混合性失语,记忆力、记算力、定向力、理解力、判断力等检查不配合,伸舌右偏,右上肢肌力Ⅰ级,右下肢肌力Ⅱ级,肌张力低, 右侧巴氏征(+)。西药给予抗血小板聚集、抗凝、降血脂、降血压、清除氧自由基等治疗,配合针刺、康复治疗。处方:天麻 10 g,钩藤 10 g,石决明 20 g,珍珠母 20 g,牡蛎 20 g,龙骨 20 g,栀子 10 g,黄芩 10 g, 赤芍 10 g,丹参 20 g,牡丹皮 10 g,胆南星 6 g,石菖蒲 6 g。水冲服,日 1 剂,10 剂,分 2 次服用。

1 月 18 日复诊:患者右侧肢体活动力弱及言语不利明显好转,无意识不清,纳眠可,二便调。舌质暗红、苔薄白略腻,脉弦。查体:意识清,语言正常,高级神经功能活动正常,伸舌稍右偏,右上、下肢肢肌力Ⅳ+ 级,右侧巴氏征(+)。患者病情好转出院,出院带药:上方去珍珠母、龙骨、牡蛎、栀子,水冲服,日 1 剂,10 剂,分 2 次冲服。1 个月后电话随访,患者肢体功能完全恢复正常。

按语:本例患者,平素脾气暴躁,急性起病,脉弦,属内风;面色红,舌红,属内火;苔白腻,属痰湿;舌暗,属瘀血;综合为内风、内火、痰湿、瘀血。治疗给予天麻、钩藤、石决明、珍珠母、牡蛎、龙骨平肝潜阳熄风;栀子、黄芩清泄心肝之火; 胆南星、石菖蒲化痰除湿开窍;牡丹皮、丹参、赤芍凉血活血化瘀。 综合治疗,取得神奇疗效。

参考文献:

[1] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科学技术出版社,2002,5:101.

[2] 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1996,19(1):55-56.

[3] 田德禄.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002,2:273-277.

[4] 周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007,2:308-312.

[5] 吴勉华,王新月.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2012,7:291-294.

[6] 国家中医药管理局脑病急症科研组.中风病辨证诊断标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1994,17(3):64-66.

[7] 高颖,马斌,刘强,等.缺血性中风证候要素诊断量表编制及方法学探讨[J].中医杂志,2011,52(24):2097-2101.


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