腰痛（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案

腰痛病是由于肝肾亏虚不能濡养筋骨而致筋骨退变，兼有感受寒湿等外邪侵袭，并有扭闪挫伤或慢性劳损等外因，从而导致经络痹阻，出现腰腿疼痛、麻木无力等症状的一类疾病。腰痛病包括西医多种疾病，本诊疗方案特为腰椎间盘突出症而制定。其主要机理为腰椎间盘发生退行性变，或外力作用引起腰椎间盘内外压力平衡失调，使纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）与后方椎管内，导致相邻的组织如脊神经根、血管、脊髓或马尾神经等遭受刺激或压迫，从而产生一系列临床症状。

一、病名

中医诊断：腰痛病（TCD编码：BNS150）

西医诊断：腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）

二、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准

参照2012年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。

（1）多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。

（2）常发于青壮年。

（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。

（4）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。

（6）CT或MRl检查可显示椎间盘突出的部位及程度。或X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。

2.西医诊断标准

参照《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社出版，2009.1）

（1）在L4、L5或L5、S1脊间韧带侧方有明显的压痛点，腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛。

（2）按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减退、感觉异常和反射改变四种神经障碍的两种征象。

（3）神经张力试验：直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性。

（4）影像学检查：包括X线、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。

（二）证候诊断

1.血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。

2.风寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。

3.湿热中阻证：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。

4.肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细丽数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。

三、治疗方法

（一）中医外治治疗

1.针刺治疗

主穴：腰夹脊、大肠俞、肾俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、昆仑、阿是穴

配穴：寒湿腰痛：命门、腰阳关

瘀血腰痛：膈俞、次髎 

湿热腰痛：曲池、合谷

肾虚腰痛：肾俞、太溪；肾阳虚：关元、气海；肾阴虚：照海。

体针：患者俯卧位，穴位常规消毒后，用直径0.30mm、长50mm不锈钢毫针；阳性点可采用单针刺或傍针刺；急性期用泻法，缓解期和康复期补泻结合，留针30分钟。每日治疗1次，14次为一疗程，疗程间休息1天。

2.电针治疗

选穴：腰夹脊、大肠俞、肾俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、昆仑、阿是穴

针刺得气后接电针治疗仪，接两组电极，两阳性点一组，远端穴位一组，刺激强度为患者所能接受而不引起痛苦的最大强度,刺激参数为连续波，频率50 Hz，治疗30 min。每日治疗1次，14次为一疗程，疗程间休息1天。

3.温针治疗

选穴：肾俞、大肠俞、环跳、承扶、委中、承山、阳陵泉、昆仑

操作：毫针刺入，寒湿腰痛、湿热腰痛和瘀血腰痛行提插捻转泻法，肾虚腰痛行提插捻转补法。根据患者症状，选取上述4-5个穴位，使用2cm左右长度的艾柱，将艾柱放置于针柄上，艾柱下方放置隔热的纸板，放置艾灰掉落而烫伤患者，点燃艾柱，以艾柱充分燃烧完全为度。每日一次，以达到温经通络止痛的作用。

4.温箱灸

    将艾灸条点燃置于特制灸盒内，将灸盒置于腰部，每次20分钟左右，以祛风散寒，温经通络。

5.隔药饼灸

取适量药粉，按比例加入生理盐水调和至粘稠状，将药饼模具放置在施灸部位，一手固定模具，另一手向模具里填充调制好的药物，填平后再把艾炷放在药饼上，并在施灸周围用防火布防护患者周围皮肤，防止艾绒脱落。点燃艾炷，以温热为度，若受术者有灼痛感，将药饼左右或上下移动。需刺激量轻者，在受术者有灼痛感时，即移去艾炷，或更换另一艾炷续灸，至灸足应灸的壮数。

6.督灸

患者取俯卧位，暴露后背，取督脉大椎至腰俞的脊柱部位，常规消毒后在治疗部位涂抹生姜汁，再在治疗部位上撒上督灸粉（保密处方），之后在其上覆盖桑皮纸，然后再在桑皮纸上铺生姜泥如梯状，最后在姜泥上面放置三角锥形艾柱，然后点燃三点，连续灸治三次后把姜泥和艾灰去除。可以起到益肾通督、温阳散寒、壮骨透肌、破瘀散结、通痹止痛的作用。

7.拔罐治疗

    选择阿是穴或疼痛部位进行拔罐治疗，每日一次，每次留罐10-15分钟，以达到舒筋通络止痛的作用。

8.推拿治疗

腰痛推拿：每次20分钟，每日一次。

手法说明：

（1）松解类手法，包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。

（2）整复类手法：

脊柱定点旋转复位法. 脊柱定点旋转复位法，是运用了生物力学的原理，是以病人前屈，然后脊柱沿纵轴旋转、在牵引下应用了旋转力，在脊柱沿纵轴旋转的瞬间拨正偏歪棘突，使位移的椎体恢复正常的解剖位罝，使错缝的关节突关节对位，恢复正常的或代偿的脊柱内外平衡，达到治疗目的。

具体操作：（1）患者端坐在专门的复位椅上（也可以反坐在靠背椅上），术者先通过冯氏触诊法明确受累推节棘突，用一只手拇指固定定位。（2）令患者一只手扶着自己的后头部，另一只手抱在自己的胸前；助手在前面用双腿固定患者与躯干旋转方向相反的大腿，同时用两只手分别从后面扶助患者近端的肩和远端的腋下区，准备助旋。（3）术者用另一只手从患者上举的上肢腋下绕到患者胸前，抱住患者对侧肩部；同时定位手拇指始终顶在受累关节的棘突一侧。（4）术者引导患者的躯干前倾并旋转，旋转过程中躯干前倾的角度要保持基本一致，以定位拇指始终能够感觉到手下棘突处在旋转扭力的中心位置，当旋转力抵达极限位时，再继续靠旋转惯性施加力量（尽量不用爆发力），即可达到手法目的。此时一般（并非必然）可以听到或感觉到关节的弹响声。（5）术者进入收势，保持手法实施的姿态，缓慢旋回患者躯干。（6）术者在手法实施的棘突局部按照肌纤维及韧带的走向做简单的理顺手法，手法完毕。

注意事项：（1）整个旋转过程中，助手通过感觉术者放在患者肩部的手来感觉术者的旋转力度和意图，始终随着术者的力度辅佐助旋。切忌助手自行突然加力。（2）手法实施过程中，术者要时刻注意患者的反应，如果患者出现任何过度的紧张反应或强烈的刺激性抵抗，应立即停止手法的继续实施。这是保证手法实施安全性的重要条件之一。

（二）康复运动疗法

运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：  

    1.游泳疗法：可每日游泳20-30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。

    2.仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90度，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复10-20次。

3.“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作；（1）两腿交替向后做过伸动作。（2）两腿同时做过伸动作。（3）两腿不动，上身躯体向后背伸。（4）上身与两腿同时背伸。（5）还原，每个动作重复10-20次。

（三）其他治疗

在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。（如甘露醇、双氯芬酸钠、地塞米松等）

（四）中医辩证论治

1.血瘀气滞证

治法：行气活血，祛瘀止痛。

方药：身痛逐瘀汤加减。

组成：秦艽6g  川芎9g  桃仁12g  红花12g  甘草9g 羌活6g  没药9g  当归12g  五灵脂9g（包煎） 香附6g  牛膝12g  地龙6g。

用法：水煎服，每日1剂，早晚分服。

中成药：七厘胶囊、腰痹通胶囊等。

2.风寒湿痹阻证

治法：温经散寒，祛湿通络。

方药：乌头汤加减。

组成：川乌9g（先煎）  麻黄9g  黄芪9g  芍药9g  炙甘草6g

用法：水煎服，每日1剂，早晚分服。

中成药：小活络丹等

3.湿热中阻证

治法：清利湿热，通络止痛。

方药：大秦艽汤加减。

组成：秦艽15g  川芎12g  独活12g  当归12g  白芍12g 石膏12g （先煎） 甘草6g  细辛3g  羌活6g  防风6g  白芷6g  黄芩6g  白术6g 茯苓6g 生地6g 熟地6g

    用法：水煎服，每日1剂，早晚分服。

    中成药：二妙散等                       

    4.肝肾亏虚证

治则：补益肝肾，通络止痛。

独活寄生汤加减。

组成：独活15g  桑寄生15g  炒杜仲12g  牛膝12g  人参12g（另煎） 当归12g  熟地黄12g  赤芍12g  茯苓9g  防风6g  秦艽6g  甘草6g  细辛3g  肉桂6g（后下）

用法：水煎服，每日1剂，早晚分服。

中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。  

四、辩证施护

（一）一般护理

1.对急性发作期的患者，观察腰骶部强硬、疼痛程度、麻木感等异常情况。

2.适当卧硬板床休息。

3.运动功能受限，病情较重者应去枕平卧休息，避免久坐久立。

（二）给药护理

1.用药期间忌生冷及寒冷食物，同时外避风寒，以免加重病情。

2.风寒湿痹者，中药汤剂宜热服。

3.热痹者，汤剂宜偏凉服。

（三）饮食护理

1.饮食宜高营养，高纤维，清淡可口，易于消化。

2.风、寒、湿痹者，应进食温热性食物，适当饮用药酒，忌食生冷。

3.热痹者，宜食清淡之品，忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓励多饮水。

（四）健康指导

1.本病易复发，注意防风寒、防潮湿，避免居暑湿之地。

2.加强护理及功能体育锻炼，增强体质。

3.不适随诊。  

五、疗效评价

    (一)评价标准

    参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)÷(满分29-治疗前评分)]×100％。

    临床控制：改善率≥75％；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作。

    显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50且<75％。

有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率>25且<50％。

    无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率<25％。

(二)评价方法