医案记录

患者姓名： 高某         性别：    男            出生日期：2002年11月

就诊日期：2022.4          初诊              

主诉：右侧面部不适20余天。

现病史：患者20余天前因感受风寒出现右侧面部不适，于本院诊断为面神经炎，予牵正散等药物治疗，未见明显好转，为求进一步中医外治治疗，入住我病区。入院症见右侧面部不适，抬眉困难，右侧眼睑闭合力量欠佳，右侧额纹及鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，鼓腮漏气，纳眠可，无头晕头痛，无恶心呕吐，无肢体活动不利及言语障碍，无吞咽困难及饮水呛咳，纳眠可，二便调。

既往史：:既往体健，否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

过敏史：无

辅助检查：神志清，精神可，伸舌居中，右侧表情肌瘫痪，右侧额紋消失，右侧眼睑闭合力量欠佳，右侧鼻唇沟变浅，右侧鼓腮漏气，嘴角歪向左侧。

中医诊断：口癖（面瘫）      

证候诊断：风痰阻络证

西医诊断：面神经炎

治    法：祛风除湿，化痰散结，活血通络

处    方：（1）普通针刺日1次，取穴：百会、阳白（右）、太阳（右）、头维（右）、攒竹（右）、下关（右）、迎香（右）、人中、地仓（右）、翳风（右）、足三里、丰隆、阴陵泉、三阴交、太冲。以祛风通络，疏调经筋。（2）中药予牵正散加减，以活血通络，清热化痰，整方如下：

         红花10g    大青叶10g    制白附子10g    白术10g

         鸡血藤10g  甘草6g       地龙10g        泽泻15g  

         葛根10g    金银花15g    姜半夏15g      炒僵蚕10g

         黄芩10g    木香10g   

心得体会：《内经·调经论》：“卒口僻，急者目不合，热则筋纵，目不开”。患者身形肥胖，素体痰湿较重，在外感受风寒之邪，乘虚侵袭脉络，以致经气阻滞，经筋失养，筋肌纵缓不收而发病，发为口僻。治未病干预方案：1.生活起居调摄：顺应四时，饮食均衡，注意保暖，避免阴冷潮湿环境，避免冷空气侵袭头面部及耳后。2. 体质状态调理：患者体胖肢体沉重、舌胖、脉沉缓，属痰湿体质，饮食当以清淡为原则，可选山药薏米粥、小米赤豆粥等药膳。3.功能锻炼：传统中医导引如太极拳疗法，能够使气血畅通，减少风、寒、湿邪气对面部的侵袭，降低面神经炎的发生率。面部保健操如抬眉皱眉、耸鼻、闭眼、示齿训练等，有助于预防患者面瘫的加重，促进诸症恢复。

                                                   签 名：

                                                      年   月   日

医案记录

患者姓名： 张某        性别：    男            出生日期：1996年3月

就诊日期：2022.7          初诊              

主诉：项背部疼痛3年余。

现病史：患者3年前因劳累出现颈项部疼痛，于当地医院行针灸治疗效一般，劳累后加重，休息后略减轻，为求进一步中医外治疗法，遂收入我病区。刻下症见：项背部疼痛，偶有头晕、头痛，遇寒劳累及伏案工作时症状加重，夜晚入睡时加重，晨起缓解，无恶心呕吐，无心慌胸闷，纳眠可，二便调。

既往史：:既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认其他重要病史。否认重大外伤史，否认输血史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史。

过敏史：无

专科检查：颈椎曲度变直，C5、C6双侧椎旁压痛（+），臂丛牵拉试验（-），椎间孔挤压试验（-），旋颈试验（+），击顶试验（-）。双上肢浅感觉正常。双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨骨膜反射正常。双侧霍夫曼征（—）

中医诊断：颈椎病(项痹)        

证候诊断：血瘀气滞证  

西医诊断：颈椎间盘突出

治    法：舒筋活血通络

处    方：（1）普通针刺：C2-C7夹脊穴、百会、四神聪、太阳（双）、肩井（双）、肩外俞（双）、肩中俞（双）、风池（双）、天柱（双）以疏通颈肩部气血；（2）温针：在普通针刺的基础上，选用双侧：C4、C6颈夹脊、肩外俞（双），待艾柱自行燃灭后取下并出针；（3）隔物灸法用隔药饼灸，取穴双侧：肩井、天宗、肺俞以温通经脉；（4）颈椎磁共振检查结果待回示，血常规、肝功肾功待查；（4）中药予身痛逐瘀汤加减，通经活血止痛，方药如下：

       陈皮10g      当归15g      红花10g      桂枝10g  

       鸡血藤15g    地龙10g      川芎10g      甘草6g  

       茯苓15g      黄芪15g      泽泻10g      葛根15g  

       羌活15g  

心得体会：病位在颈项及肩背部，患者因反复劳累，局部气血瘀滞不通则致精血不达颈项及肩背部；精血不能濡养五体，故肢体麻木，气血不通故疼痛，见为气滞血瘀之象，发为本病。气血调畅，经脉通达，《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行血气而荥阴阳，濡筋骨，利关节者也......血和则经脉流行，荥敷阴阳，筋骨劲强，关节清利也。”故治疗以补气活血，通络止痛为主。

                                                   签 名：

                                                      年   月   日

医案记录

患者姓名： 石某        性别：    男            出生日期：1978年7月

就诊日期：2022.9          初诊              

主诉：记忆力减退2月。

现病史：患者2月前在家中突然昏迷，于淄博市中心医院就诊，行CT检查，确诊为“蛛网膜下腔出血”，行“动脉瘤栓塞术”，经系统治疗后，恢复尚可。今为求系统进一步中医外治治疗，遂收入我病区。刻下症见：记忆力减退明显，神志清，精神一般，视力下降，视物模糊，四肢活动尚可，无语言謇涩，无饮水呛咳，纳差，眠可，二便调。

既往史：既往体健，否认糖尿病、冠心病病史。否认其他重要病史。否认重大外伤史，否认输血史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史。

过敏史：无

专科检查：神志清，精神一般，查体合作。额纹对称，眼裂等大，眼球运动正常，无震颤。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，角膜反射正常。双侧鼻唇沟对称，伸舌正中。吞咽反射正常。四肢肌力正常。

中医诊断：中风病                         

证候诊断：气虚血瘀证

西医诊断：脑出血后遗症

治    法：益气活血，通经活络。

处    方：（1）普通针刺：头部：百会、印堂、太阳、风池、廉泉,双侧肢体：曲池、 手三里、外关、合谷、血海、足三里、阳陵泉、丰隆、三阴交、阴陵泉、悬钟、太溪、太冲，祛风通络，疏调经筋，每日1次，留针30分钟。针刺可疏调全身经络气血，祛风通络。（2）隔物灸：肺俞、脾俞、肾俞、气海、关元以散寒除痹，每日1次。（3）手指点穴：百会、双风池、双完骨、双太阳、双足三里、神阙，舒筋通络，益气止痛。（4）中药予补阳还五汤加减以益气活血，整方如下：

          地龙10g    桂枝6g     红花6g     茯苓15g  

          赤芍10g    党参15g    川芎10g    甘草6g  

          泽泻15g    陈皮15g   鸡血藤6g   当归10g  

          黄芪15g  

心得体会：本病病位在脑，阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，患者由于久病、体质虚弱，气血亏损，脑脉失养，气虚则运血无力，血流不畅，导致脑脉瘀滞不通，发为本病。《灵枢·刺节真邪篇》云：“虚风之贼伤人也，其中人也深，不能自去……”气血虚弱不足，脉络空虚，风邪乘虚而入，阻滞气血，外风引动内风，则内生燥热，速发于一旦。治未病干预方案：1.提高认知，做好宣教工作：提高患者对中风病诊治、预防、危险因素的认识尤为重要。2.生活起居：病室宜安静整洁，起居有常，慎避外邪，注意安全，保持大便通畅，防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外。3.饮食、药膳调理：气虚血瘀证的饮食以益气、健脾、通络为主，如：香菇、白菜、丝瓜、木耳、山楂等，食疗法可用黄芪粥、山药薏仁粥、莲子粥。

                                                   签 名：

                                                      年   月   日