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淄博市中医医院专家工作室
病案整理格式
姓名 | 张-- | 性别 | 男 | 年龄 | 33 | 民族 | 汉 | 职业 | 退休 | 婚况 | 已婚 | |||||||
住址 | 山东滨州邹平好生镇 | 病历号或住院号 | ||||||||||||||||
初诊日期 | 2022年11月7日 | |||||||||||||||||
病历摘要 | 头痛反复发作7天 患者一周前无明显诱因出现头痛，以左前额至眉棱骨痛甚，不可近手，曾经在当地卫生室西医治疗，未见痛减，症见：头痛，痛甚处有灼热感，大便秘结不通，不思饮食，舌苔黄燥，脉实。 | |||||||||||||||||
病因病机 分析 | 综合以上资料中医诊断当属祖国医学“头痛”范畴。证属阳明热结，足阳明胃经“循发际，至额颅”，燥热结聚阳明，循经上冲清窍，清窍闭塞，发为头痛，燥热内结，故大便秘结不通，不思饮食，舌苔黄燥，脉实均为阳明热结之征象。 | |||||||||||||||||
中医诊断 | 疾病诊断 | 头痛病 | ||||||||||||||||
证候诊断 | 阳明热结 | |||||||||||||||||
治则治法 | 清泻阳明，兼以止痛 | 代表方剂 | 小承气汤 | |||||||||||||||
方药或其它治疗方法 | 大黄12g 枳实12g 厚朴10g 细辛3g | |||||||||||||||||
西医诊断 | 偏头痛 | |||||||||||||||||
西医治疗 | ||||||||||||||||||
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诊疗经过 摘要 （复 诊） | 症状体征变化 | 病机演变及转归 | 治法方药变化 | |
一诊 | ||||
二诊 | ||||
三诊 | ||||
诊疗效果评价 | 3剂痊愈，未曾复发
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按语及体会 | 足阳明胃经“循发际，至额颅”，本案头痛，以左前额至眉棱骨痛甚，又见腹胀，大便秘结不通，不思饮食，舌苔黄燥，脉实，显为燥热结聚阳明，循经上冲所致，故以小承气汤清泻燥热为本，佐细辛止痛以治标。
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专家点评 | ||||
