住址

周村

病历号或住院号

初诊日期

2023.3.19

病历摘要

失眠一年余；1年来每晚睡眠少于6小时，且6小时内睡眠不深，夜里2-3点醒来不易入睡，呈朦胧状态的时间较多，伴有颈项痛，四肢凉，畏寒。有结肠炎病史十几年，大便稀不成形，日1-3次，时有腹痛，记忆从小曾有腹痛引发休克5-6次。舌淡苔薄白， 脉象细弦。无烟酒等不良嗜好。检查发现：颈部胸锁乳突肌肿胀，颈部活动度轻度受限，咽喉充血，滤泡增生

病因病机

分析

从多年的大便稀不形，肢寒畏冷，脉象细弦，“浊气在上则生飧泄。”辩证有脾气虚弱，颈部肌肉酸痛，活动不利，应该是脾气虚，水湿流走肌肉营气之间，气机阻滞导致；睡眠不深，乃卫气不能完全入营气导致。

中医诊断

疾病诊断

 不寐

证候诊断

脾气虚弱，营卫不合

治则治法

补脾去湿，调和营卫。

代表方剂

吴茱萸汤加味

方药或其它治疗方法

吴茱萸12柴胡9党参15黄芪15玄参12生牡蛎30浙贝母12赤芍15蒲公英30独活12葛根30制附子9白芍30

西医诊断

失眠症

西医治疗

一诊

睡眠之中不再醒来，质量明显好转，但入睡时间较长，脉象细改善，弦象突出。

脉弦象突出有肝火象，肝火未清

加钩藤30

二诊

每晚6-7小时睡眠，质量很好，大便成形，

肝火仍然旺盛，内扰心神，

加生石膏30克，

三诊

复诊见面部红疹出现，自诉易上火，大便2日一次，

脾虚已经补上，

停用党参黄芪附子

诊疗效果评价

患者病情基本痊愈。

按语及体会

本病例失眠的主要病机就是卫不入营，阴阳不和。脾气虚弱营卫不合是本病的病机所在，因此治疗补脾去湿，调和营卫。

专家点评