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精进成长之学习心得(廿十)——​《伤寒论》学习体会之烦躁

发布日期:2020-12-22 阅读:0

《伤寒论》中的烦躁,遍及六经(全书计有50余处论及烦躁),有的是主症,有的是病机,有的是鉴别诊断,有的是判断预后。为了更好地弄清《伤寒论》中烦躁的实质,现就其有关问题加以归纳和讨论。

一、烦躁的含义

    烦躁是证的名称,首见于《内经 至真要大论》等篇章,其大意是:胸中热郁不安为烦,手足躁动不宁为躁。烦躁是一个自觉症,但亦可是他觉症。成无己说:“伤寒烦躁……烦为犹扰而烦,躁为愤躁之躁,合而言之,烦躁为热也,析而分之,烦也,躁也,有阴阳之别焉,烦阳也,躁阴也,烦为热之轻者,躁为热之甚。”成氏之见,可以说是烦躁的一般概念。但是,在《伤寒论》中对于烦躁的提法甚多,有自烦、反烦、复烦,又有心烦,虚烦、微烦、暴烦等的不同。概括起来,不外是从出现烦躁的时间先后,和烦躁程度的微甚来区分。总之,论中所指烦躁是许多疾病的外候,并非是一个孤立的病症.其含义是多方面的,而不是单一的。

二、烦躁的临床意义

    (一)诊治依据

    如表寒郁热的大青龙汤证所见的烦躁,《伤寒论》说:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之……”此属寒邪束表,热郁于里的实证。与麻黄汤比较,表寒见症相同,增烦躁一证,是内热的依据,故用有石膏的大青龙汤。此外,尚有虚证的烦躁,如“少阳病,得之二三日以上,心中烦,不得卧”的黄连阿胶汤证;“昼日烦躁不得眠,夜而安静”的干姜附子汤证;“发汗,若下之,病仍不解,烦躁”的茯苓四逆汤证等,均是以烦躁为主要依据进行辨证施治的。

   (二)探测病机

   《伤寒论》中有许多条文所提出的烦躁,只是表明病机转归,而不是以烦躁作为论治的依据。如“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者……”,“伤寒发汗,已解,半日许复烦……”以及“伤寒五六日,无大热,其人烦躁者,此为阳去入阴故也。”显然这里所指的烦躁,只能是病机的转化,而不可视为主症。

   (三)鉴别证候

    论中烦躁的出现,有阳热实证,有阴寒虚证。前者如“心中懊侬而烦,胃中有燥屎者,可攻”;“烦不解,腹满痛者,此有燥屎”。后者如“昼日烦不得眠、夜而安静”,“发汗,若下之,病不解,烦躁”。一者属阳证实证,宜攻下热实;一者属阴证虚证,宜救逆回阳。举一烦躁,证候不同,治法各异。

  (四)判断预后

   如“恶寒而蜷,时自烦,欲去衣被者,可治”;“烦躁,数日…欲得食,其病为愈”。这是正进邪退,说明病属可治。再如“颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”;“服药已微除,其人发烦,目瞑,剧者必衄”。这是提示疾病的变化。又如“吐利,烦躁四逆者,死”;“脉不至,不烦而躁者,死”等等,乃是判断病者的生死。

三、烦躁的分类

    ()表寒郁热

《伤寒论》说:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”这里的“不汗出而烦躁”,属于表有寒邪,里有郁热的烦躁。它既有别于不汗出的表寒实证,亦有别于大汗出的里热实证。再由此类推,大青龙汤证、麻杏石甘汤证(按:原文虽未提烦躁,而临床上亦可有烦躁之症)、白虎汤证,三者的烦躁,皆因里热之轻重不同,故三方的石膏用量也随之而异。

    ()热扰胸膈

    论中有“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊侬,栀子豉汤主之”。此外还有“胸中窒”、  “心中结痛”等表现,均为热扰胸膈所致,用栀子豉汤以清热除烦。此与黄连阿胶汤之阴虚火旺所致的烦躁,应当注意区别,此则舌红苔黄,脉数有力;彼则舌红少津.脉象细数。这是二者同中之异。

    ()热羁胃肠

    阳明病是热势最盛的阶段。热盛于胃,致心神不宁则烦躁,这种烦躁就是白虎汤“五大”主症之一。其有关条文如“大汗出后,大烦渴不解”,“舌上干燥而烦”,“口燥渴,心烦”等,证虽不一,其病机皆因热盛而烦,故用白虎汤清热生津,止渴除烦,以治大热、大汗、大烦、大渴、脉洪大的胃热壅盛的阳明经证。若热邪由胃及肠,无形热邪与有形糟粕相结,所谓烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也,酿成胃肠结实,气机壅塞的阳腑实证,此时当用承气汤釜底抽薪,以撤热除烦,否则,随着胃中热实的增剧,可演变为神昏谵语。此外,尚有少阳兼阳明的大柴胡汤证,“心下急,郁郁微烦”的烦躁亦是主症。因为肝胆郁蒸,胃肠燥实,所以用大柴胡汤疏泄肝胆,通下腑实。

    ()虚阳外越

    这种烦躁属于少阴虚寒证。其关键在于阳虚,是心肾之根本动摇。论中称之为“戴阳”、“格阳”,如“少阴病……利不止,厥逆无脉,干呕烦者”的白通加猪胆汁汤证,“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厩逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤……”的通脉四逆汤证等,皆因阳虚外越之故。

    ()阴虚火旺

    阴虚是指肾水不足,火旺是指心火亢盛,水火不能互济,阴阳不能协调,所以产生“心中烦,不得卧”之证,这就是心肾不交,烦躁不寐的病机,主以黄连阿胶汤,滋补阴血而清心泻火,方中清热泻火药用量多于滋养阴血药,因而可见其所主治的烦躁,是以心火旺为著。所以,吴鞠通有“邪少虚多者,不得用黄连阿胶汤”之戒。再则,少阴病篇的猪苓汤证亦载有“心烦不得眠”之证,此则虽有阴虚,但并非心肾不交,而是由于水热互结所致的阴虚阳亢,用猪苓汤清热利水,滋阴润躁以除烦,亦不同于黄连阿胶汤证。

    ()蛔虫动扰

    蛔虫动扰而导致的烦躁,多因胃肠虚寒,得食而作,“蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕又烦者,蛔闻食臭出。其人常吐蛔”,主以乌梅丸。临床上胆道蛔虫证,多出现烦躁时作时止,即属于此。

    此外,应当指出,《伤寒论》少阴病篇死证最多,而死证的条文多有烦躁之证,如“烦躁四逆者,死”,“脉不至,不烦而躁者。死”,“烦躁不得卧寐者,死。”都是突出烦躁为死候,可见正气衰惫,又出现烦躁者,预后较差。

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