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精进成长之学习心得(廿一)——​《伤寒论》学习体会之腹痛

发布日期:2020-12-22 阅读:0

《伤寒论》中论及腹痛的条文有近三十条,其腹痛有寒有热,有虚有实,不外乎“不通则痛”或“不荣则痛”,治法上或温或清,或补或泻, 贵在于通。

一、太阳病篇

太阳病篇是《伤寒论》 中证候类型最丰富,条文论述最多的一篇,有关腹痛的条文也相应较多。其腹痛有实有虚,以实证居多。实证者以瘀血、热、寒、水饮等病因有关; 虚证多是气血不足,阴液亏虚,或兼有实邪而发为腹痛。蓄血证中见到“少腹急结”(106条)、“少腹硬满”(124条)、“少腹硬”(125条)、“少腹满”(126条),虽未明言腹痛,验之临床多有腹痛,究其病机乃邪热与瘀血互结于下焦,阻滞经脉;气机不畅,不通则痛。正如成无己所言:“若但少腹硬满而痛,小便自利者,蓄血证也。”其腹痛发病较急,小腹拘急疼痛或硬痛,疼痛较剧,痛苦不可名状,夜间尤甚,并见如发狂或喜忘,小便自利,舌青紫或紫暗,或有瘀斑、瘀点,脉沉微、沉结或涩。根据病情酌情选用桃核承气汤、抵当汤或抵当丸治疗,功能活血化瘀,通下瘀热或破血逐瘀。瘀热得下,邪热得去,气机得畅则腹痛自止。大陷胸汤证之典型证候本为胸膈疼痛,硬满拒按,乃因“结胸热实” 、 “水结在胸胁也” 。137条为结胸之重证,病势急迫, 病变范围广,临床表现重,不再局限于胸膈,而“从心下至少腹硬满而痛”,并有类似阳明腑实证之表现,如日晡所小有潮热,不大便,烦渴,舌燥,脉沉紧等。其腹痛正是水热互结严重,气机不通,阳明之腑受累所致。治用大陷胸汤泻热逐水破结。水热得去,气机得畅,结滞乃散则腹痛自止。173条乃寒热错杂之证,热邪在上,寒邪在下而见“腹中痛, 欲呕吐”。腹痛是作为本条的主要症状之一,乃寒阻脾经,脾络不和,不通则痛。《医宗金鉴伤寒论注》 :“……腹中痛者,胃中有寒邪内攻也。”程知日: “阴邪在腹,则阳不得入而和阴,为腹痛。”其腹痛因寒而发,病势为急是为冷痛,得暖则舒,得寒则剧,并见呕吐、口渴,或下利,纳差等,治用黄连汤。该方实为半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成,全方共奏清上温下,和胃降逆之功。 其止腹痛机理在于调和脾胃, 宣通阴阳, 恢复气机正常升降之功能,通则不痛而腹痛自止。29条所论为伤寒误治后发生变证,阴阳转化的过程及仲景应对之措施。其中的芍药甘草汤是针对阴液不足,脚挛急而设。 芍药酸苦微寒,养营益血;炙甘草甘温,缓急补虚 二物相合,酸甘化阴,能滋阴养血,以缓解筋肉挛急。论中虽未言芍药甘草汤能治疗腹痛,然《医学心悟》 谓“芍药甘草汤止腹痛如神”,尤其针对肝木乘脾之腹痛。其腹痛绵绵不休,按之则舒,或见腹中挛急不舒或脚挛急,舌质淡, 苔薄白,脉弦等。盖因芍药酸收,敛阴和营,缓急止痛; 炙甘草甘温补中,缓急止痛, 深合《素问藏气法时论》:“肝苦急,急食甘以缓之。”“肝欲散,急食辛以散之, 以辛补之,酸泻之。”之治肝要旨。167条所述脏结证乃脏气大衰,元阳不振,阴寒之邪凝结在脏所致,其虚实夹杂,病情错综。本条论述脏结危证,是素有痞块连在脐旁,病变已久,久病人络而病及血分。说明其脏气衰微, 阴寒凝结,血络瘀滞,不通则痛。其痛引少腹以至外阴, 病变广泛,涉及肝、脾、肾之分野,病势危重,是为难治¨。其症见痞块疼痛而牵引少腹,阴茎缩人,控引睾丸, 其痛难忍。古人虽有用理中、 四逆一类方剂加减治疗而取效之例,终归病势沉重, 治疗颇为棘手。

二、 阳明病篇

阳明病以“胃家实”为提纲,着重阐释了胃肠的病理变化。尤其是阳明腑实证,多为燥屎内结, 腑气不通, 气机阻滞,不通则痛,发为腹痛。239条有“绕脐痛” 、 241条及254 条有“腹满痛”,腹痛病机为阳明燥实内结,腑实已成,大肠传导失常,腑气不通,不通则痛。 因而,腹痛是为阳明腑实证的主症之一。 大承气汤功能通腑泻热,荡涤积滞之功,热去腑通,则腹痛自止。尤其是254条乃阳明三急下之证之一,其病势急,病情重,里热炽盛,津液耗伤,腑实已成,燥屎阻结,腑气不通更甚, 且阳热呈亢盛之势,阴液有消亡之虞。故用大承气汤急下存阴,大便得通,燥热得去则腹痛得减。而论中调胃承气汤证、小承气汤证, 虽未明言“腹痛”,但验之于临床, 腹痛常常为其主证之一。故而三承气汤是治疗阳明腑实, 燥屎内阻所致腹痛的常用方剂。

三、 少阳病篇

少阳主枢,其枢机运转,三焦通畅,则水火契机得以升降自如,三焦各有所司。若少阳枢机不利,经气不畅, 进而影响脾胃功能,其中肝木乘脾,则发为腹痛。另外, 少阳容易兼夹他经邪气,如少阳兼阳明,则可因阳明里实, 腑气不通,而出现腹痛。96条有“或腹中痛” ,其腹中痛乃胆郁气滞克脾,损伤脾络而发。方用小柴胡汤去黄芩加芍药,疏调脾络,缓急止痛。97条有“邪高痛下” , 其腹痛乃木邪克土,脾络受损则痛。方用小柴胡汤和解少阳,气机通畅,枢机运转,则腹痛得止。100条有“腹中急痛”,本条是少阳兼里虚寒证,其腹中痛乃中焦虚寒, 气血不足,复为少阳之邪相乘所致。“先与小建中汤” ,温中补虚、和里缓急,中气补足则腹中疼痛得以缓解,如果仍然有少阳邪气不解,再予小柴胡汤和解少阳。此条虽列于少阳病篇, 然其腹痛之本在中焦虚寒,故治以小建中汤。小建中汤乃桂枝汤倍用芍药加饴糖而成,是甘温与酸甘合用之方剂,全方有调和气血,建中止痛之功。《伤寒论》中用小建中汤治疗“伤寒二三日, 心中悸而烦”,未专列提出小建中汤治疗腹痛,然在《金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六》中列举小建中汤治疗“虚劳腹痛” ,是为小建中汤治疗腹痛之佐证。103条是少阳病误下后,柴胡证仍在,使用小柴胡汤治疗后病情发生变化,少阳火郁气滞,枢机不利,并有邪入阳明,化燥成实,腑气壅滞。 其“心下急”为阳明腑气不通,与少阳枢机不利,气机阻滞所致。而阳明腑气不通,常可见腹痛。因有少阳枢机不利,不可纯用攻下之法,故用和解和通下并行,方用大柴胡汤。大柴胡汤中枳实破结下气,大黄苦寒泻热,通降阳明腑气,芍药和营通络,缓急止痛。腑气得通,气机调畅, 则腹痛自止。

四、太阴病篇

太阴脾土主运化,主大腹,其病变多围绕脾虚寒湿而设。脾阳不运,寒湿内盛,阻碍气机则发为腹痛。另外脾络瘀阻,亦可见腹痛之症273条有“时腹自痛”,本条是太阴病的提纲证,其腹痛是太阴脾脏虚寒证的主要临床表现之一。其腹痛缘于脾阳虚衰,寒湿内盛,寒湿壅滞, 气机不畅,故见时腹自痛的表现。279条“腹满时痛” 及“大实痛者”乃太阳病误下以后,邪陷太阴脾经,脾经的气血失和,气不利则满,血不和则痛,故而出现腹满痛的临床表现。桂枝加芍药汤证“腹满时痛”之病机为脾伤气滞络瘀,故用桂枝加芍药汤治之。其方乃桂枝汤原方倍用芍药而成, 方中重用芍药, 一是与炙甘草相配, 酸甘化阴,缓急止痛,二是可增其活血散结之力。全方共奏通阳益脾,活络止痛之功。桂枝加大黄汤证“大实痛”之病机为脾伤气滞,络瘀较甚,兼有形邪实,不通则痛,故用桂枝加大黄汤治之,它是在桂枝加芍药汤基础上再加大黄。 加大黄的作用:一是可增强其活血化瘀,通经活络之功; 二是因气滞不通,亦可导致大便不通,而大便不通,必使气滞络瘀加重,加大黄能导滞通便,实邪去则气机流畅, 瘀滞除则经通络和,其病可愈。

五、少阴病篇

少阴之病,责之心肾。尤其是少阴寒化证,心肾阳衰, 阴寒内盛,寒凝气滞,则可发为腹痛;而阳虚水泛,阻滞气机亦可为腹痛。总而言之,不脱阳虚之本。316条“腹痛” 是真武汤主证之一,乃阳虚水停下焦,气机不畅所致。真武汤方功能温阳化气行水,阳复水去,气机调畅, 则腹痛自止。317条“或腹痛”乃肾阳虚衰,累及脾阳, 阴寒内盛,气血凝滞,不通则痛之故。方用通脉四逆汤加芍药方治之。通脉四逆汤温阳驱寒,加用芍药取其活血通络, 开痹止痛之能, 全方共奏破阴回阳,通达内外活血通络,散寒止痛之功。307条“腹痛”乃寒湿内郁,络脉损伤,化腐成脓所致。其腹痛绵绵不休,得寒加剧,喜温喜按,用桃花汤洽之,该方有温涩固脱之功,温通利止则腹痛得缓。

六、 厥阴病篇

厥阴之变,有寒有热,且有阴尽阳生,极而复返之特性,故病变极为复杂。其腹痛有因虫扰,有因气滞,有因寒凝,不一而论。338条虽未见“腹痛”字眼,但病人肠中有蛔,蛔虫内扰上窜,甚则上人其膈,阻遏气机,则必腹痛。其腹痛阵发,时作时止。发作时则腹痛剧烈,辗转不安;发作停止则宛如常人,治用乌梅丸。该方酸苦甘辛兼备,酸可安蛔,辛可伏蛔,苦可下蛔,功能清上温下, 安蛔止痛。318条有“或腹中痛”。寒主收引,腹中血脉因阳气不布而寒,故收引而作痛。 柯琴将腹痛作为四逆散的主症。四逆散功能疏肝和胃,行气解郁,用以治疗阳气郁滞而不达,肝气不舒之腹痛。340条有“小腹满, 按之痛”,其腹痛乃下焦寒凝气滞之故。其腹痛部位在下焦小腹,不少注家将其与当归四逆加吴茱萸生姜汤证相呼应,认为治疗本病用该方,功能暖肝散寒止痛,则腹痛得止。358条“腹中痛”是因为外感病经过一段时间,邪气入里,胃肠气机阻滞,脾络不通所致。腹痛一症是作为欲作下利的征兆。总之《伤寒论》所论腹痛有寒有热,有虚有实,治疗上或温或清,或补或通,辨证准确,施治恰当,为后世治疗腹痛树立了典范。


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