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精进成长之学习心得(廿二)——​《伤寒论》学习体会之咳

发布日期:2020-12-22 阅读:0

《伤寒论》本论398条中,论及咳嗽的条文计1013次,涉及到多种病因和多个脏腑。

一、饮邪作祟致咳

饮邪作祟致咳是《伤寒论》论及咳嗽所提到的重要病机。人体水液代谢与肺、脾()、肾、三焦、膀胱等脏腑密切相关,外邪犯及其经或其本脏阳虚,导致水液代谢失常,从而造成水饮内停;内有停饮,又易招外邪引动,易与邪热相结,从而泛滥脏腑。

1.外受风寒,引动内饮

风寒犯及太阳之表,卫阳被遏,经气运行不畅。若其人素有停饮,或太阳膀胱经气不畅,气化失司,使水饮内停,必致外寒内饮为患,犯肺则引起咳嗽。第40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”第41条:“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴……小青龙汤主之。”阐述了外寒内饮致咳的病机、主症及论治方药。其症除咳嗽、痰清稀,遇寒加剧外,还有恶寒发热、无汗而喘、呕恶、或小便不利,或下利,苔薄滑,脉浮紧等,治宜辛温解表,涤化水饮,方用小青龙汤。其中麻、桂、芍、姜、辛诸味解表涤饮,更用五味子敛肺止咳,半夏降逆化痰,如是则外邪内饮俱除,咳嗽自止。                  

2.阳虚水泛,饮邪犯肺

316条云:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”第197条云:“阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛。”均说明阳虚水犯,饮逆犯肺可致咳嗽。前者乃邪犯少阴,肾阳虚衰,寒水内停,随气机升降而泛滥上下,犯肺则为咳,症见咳嗽与四肢沉重、腹痛、下利、舌淡、脉沉弦或沉迟等并见;后者因阳明中寒,中阳伤而失却健运,水气不得宣化,射肺则为咳,症见咳嗽与呕吐、头痛、手足冷、无汗等并见。治疗总应以温阳利水气为法,前者宜真武汤加姜、辛、味,壮阳利水兼敛肺止咳;后者原论未出方药,据证宜选吴茱萸汤加干姜、五味子,温阳散寒兼降逆止咳。如此,则阳旺饮化而咳嗽止。  

3.阴虚有热,水热互结

邪犯少阴,耗伤真阴,阴阳失衡,肾气不固,难司主水之职,致水饮内停,或素有水饮,加之阴虚内热,易致水热互结而成病。水气为患,犯肺则咳嗽,犯胃则呕,津不布则渴,热扰神明则心烦不眠。第319条云:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”治宜育阴润燥,清热利水。猪苓汤用猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗湿利水,用阿胶甘平育阴润燥,用滑石清热祛湿利小便。咳嗽甚者,加入五味子。上述真武汤证、猪苓汤证均有咳而下利,应辨其阴阳盛衰而恰当施治,万不可用汗法。强发其汗,必见谵语、小便难等逆候。为此,第284条告诫曰:“少阴病,咳而下利,谵语者,被火气劫故也。小便必难,以强责少阴汗也。”

4.少阳不利,水寒射肺

手少阳三焦主决渎,而通调水道,又为水火气机运行之道路;足少阳胆内藏精汁而主疏泄,胆气功能正常则枢机运转,三焦通畅。若邪犯少阳,枢机不运,经气不利,不仅会出现口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、舌白、脉弦细等症状,还常会影响三焦水道的通调,而出现咳逆、心下悸、小便不利等症。96条:“伤寒五六日,中风,往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”所述正谓本型证治。小柴胡汤和解少阳,治咳应去人参、大枣之甘壅,去生姜之辛散,加五味子、干姜以收逆止咳,温肺蠲饮。气机和畅,三焦通利,则咳嗽自止。

二、邪热犯肺致咳

198条:“阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛;苦不咳者,咽不痛。”本条为阳明风热犯肺,胃热上熏于肺而致咳嗽,正是《素问·咳论》“皆聚于胃,关于肺”之谓。头眩、不恶寒、能食、咽痛诸症,皆出于邪热内蕴或上熏,或可见咳痰黏稠或黄、大便不通、口渴等症。若不咳,是肺胃未受影响,故咽亦不痛。对其治疗,条文中未列,根据病机证候,若夹有表证,宜宣肺清热,佐清胃通下,可选麻杏石甘汤合甘桔汤加大黄;若未兼表()证,可用调胃承气汤合甘桔汤,邪热除则咳嗽止。

三、气机逆乱致咳

一身之气机,贵在通畅条达,如此则升降出入有序,阳气行通达温煦之能。318条所论述的“少阴病,四逆,其人或咳,或悸、小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”,正是气机逆乱,肝不升,胃不降之患。盖少阴属心、肾,正常情况下,心在上,心阳下温肾水;肾在下,肾水上奉于心。若邪犯少阴,影响气机升降,则可出现咳嗽、咳声高亢(肺气上逆)、四肢轻微厥冷(气机逆乱,阴阳之气不相顺接),或可见心悸、小便不利、腹中痛等症,治宜疏肝理气,行滞开郁,使气机条畅通达,则诸症自除。用四逆散加干姜、五味子。方中柴胡主升,枳实主降,芍药和肝调气机,炙甘草和中以斡旋,加干姜、五味子一散一收,逆从激荡,使肺气宣通,其咳自止。此外,《伤寒论》还把“令(病人)咳”作为判断太阳病误用重汗是否伤及肾阳()的辅助诊断方法,若“令咳不咳”,说明病人“耳聋不闻”,是既伤心阳又伤及了肾气,因为“肾在窍为耳”、“心寄窍于耳”。

总之,咳嗽一证,貌似简单,治疗却较棘手。《伤寒论》所述虽未能尽赅内科咳嗽全貌,但不失其重要的指导意义。临床上,对咳嗽应首辨表里寒热虚实,同时应明确病位,紧扣病因,恰当用药,以收全效。

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