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精进成长之学习心得(廿四)——​《伤寒论》学习体会之呕吐

发布日期:2020-12-22 阅读:0

呕吐是临床常见病症, 中医认为其病机是多种原因导致的胃气上逆, 其治疗原则是在辨证论治的前提下和胃降逆。辨证施治以治本, 和胃降逆以治标。经过系统学习《伤寒论》后,发现六经病论治中,呕吐可见于多个条文,而呕吐同中有异,张仲景辨证准确,论治精密、立法严谨、用药简练,不治呕吐而呕吐自止,学习研究和发展仲景学术思想对我们临床工作者大有裨益。

一、太阳病之呕吐

太阳为六经之首,统摄营卫,主一身之表,外邪侵袭人体,太阳首当其冲,太阳受邪,营卫不和,卫外失职,正邪交争,出现脉浮,头项强痛而恶寒,为外感表证,同时内犯于胃,失于和降而发生呕吐。“太阳病......呕逆......名为伤寒”“太阳中风......鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”。 以上两条“体痛呕逆”的是麻黄汤证,“鼻鸣干呕”的是桂枝汤证,其病机统属外感风寒表证呕吐,但同中有异,其主要区别点是前者无汗、脉浮紧是表实证,后者是汗出、脉浮缓是表虚证。此时虽有胃气上逆之病机,但其病本不在胃, 若以降逆和胃为法,则干胃之邪不除, 虽重用姜夏, 呕亦难止。故仲景以桂枝白芍、生姜大枣, 调和营卫、祛邪解表,邪去则胃腑自安,干呕自止。全方虽未用止呕之品, 但可收止呕之效。

二、阳明病之呕吐

    “伤寒发热......呕不能食......是转属阳明也”。 此为实热积于胃,腑气不通,胃气不降所致,其特点是痛、满、闭、呕俱有。“发汗吐下后若剧者......若呕者......栀子生姜豉汤主之”。 胃气因热扰而上逆为呕,治则而用清宣郁热,方用栀子生姜豉汤主之,郁热清而呕得除。“食欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之,得汤反剧者,属上焦也” 本条是张仲景辨呕证的寒热,如属胃气虚寒、浊气上逆所致的呕,吴茱萸汤能获良效。得汤反剧者,是上焦有热,胃失和降而致,若误用吴茱萸汤以热治热,必反使呕吐增剧。临床治疗呕吐当要明辨寒热,不得误治。

三、少阳病之呕吐

以小柴胡汤为代表。《伤寒论》 96 条曰:“ 伤寒五六日, 中风, 往来寒热, 胸胁苦满, 嘿嘿不欲饮食, 心烦喜呕......小柴胡汤主之。” 此呕因外邪侵袭少阳,胆火上炎,枢机不运,经气不利,进而影响脾胃,出现口苦咽干目眩,以往来寒热、心烦喜呕为主症,它反映了小柴胡汤证枢机不利 , 脾胃失和的特点,此邪热在半表半里, 既不能单纯发汗解表,也不能一味泻下攻里, 方中柴胡气质轻清,可舒解少阳;黄芩苦寒,清少阳胆腑郁热;半夏、生姜调和胃气,降逆止呕,人参、炙甘草、大枣益气和中 ,扶正祛邪,方共奏和解少阳 ,调达枢机之效。

四、太阴病之呕吐

“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结鞕”。张仲景以此条为太阴病的提纲,而吐为主证之一,太阴主运化,运化不及,饮食停于胃腑致胃气上逆而呕吐,病邪以在里之虚寒为重且急,由于中阳不足,虽然原文未写明用何方,但治疗应以温中散寒 ,健脾燥湿为主,可选用理中汤等方剂 。理中汤中人参健脾益胃 ,白术健脾燥湿 ,干姜辛温扶阳,炙甘草调胃和中, 全方虽无一味止呕之药, 但中阳得温、阴寒得散则呕吐自止。希望治呕动则旋复代赭,抑或丁香柿蒂, 重治标而轻治本的医生能够从上条中获得一些启示。

五、少阴病之呕吐

以四逆汤为代表,“少阴病, 饮食入口即吐, 心中温温欲吐, 复不能吐, 始得之, 手足寒, 脉弦迟者, 此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤” 此呕是以脾肾阳虚为本, 或膈上有寒饮, 或胸中有实邪所致。从本条论述可以看出,少阴病之呕吐在治法上 仲景提出了“当吐之”和“当温之” 两种治法:“始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实”, 此时之呕缘于痰食之邪阻于胸中, 当据 “其高者,因而越之”的原则, 涌吐实邪, 邪去则呕止;而“膈上有寒饮, 干呕者”则是由于脾肾阳虚, 气化不行导致饮邪内生, 进而上膈犯胃引起, 不可误诊为胸中有实邪, 只能以温阳化饮为治。

六、厥阴病之呕吐

如“伤寒脉微细而厥,至七八日肤冷,其人燥无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔,今病者静而复时烦者,此为脏寒,蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。 又主久利”。 本条主要辨脏厥与蛔厥,及蛔厥的证治,其呕因病者上焦有热,脾胃虚寒,迫使蛔虫窜动而上扰,胃气因而上逆故呕吐,心烦,甚则腹痛,得食则蛔动更甚,故心烦呕吐腹痛加剧。蛔厥者,仲师施以寒温并用,安蛔止痛的乌梅丸,得药蛔安则诸症即可随之而解。

总之,伤寒论六经病证中,均可出现呕吐。以病机而言,有表里虚寒之分;以立法而论,有汗下和,寒温并用之异。张仲景辨证准确,立法严谨,以常达变,非见呕治呕,头痛医痛者可比。而充分体现了中医学的整体观念,辨证施治的基本点,从而有效地指导着一切外感和杂病的临床实践。

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