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精进成长之学习心得(廿五)——​《伤寒论》学习体会之身痛证

发布日期:2020-12-22 阅读:0

身痛是临床常见症状之一。“身痛”即一身尽痛,指全身肌肉、关节疼痛,为周身不适之候。李东垣认为:“通则不痛,痛则不通”,张介宾提出“不荣则痛”。故医家多从瘀、从虚着手治疗,多采用养血活血,化瘀止痛之法,如身痛逐瘀汤、四物汤等治疗。《伤寒论》中对身痛有诸多论述,分析解读后发现其身痛多属外感,其病在筋脉,肌肉,骨节间,皆属在表,未涉及脏腑之里证,六经皆有身痛,且以表证为主。三阳经身痛从麻黄汤峻汗解表散寒,到柴胡桂枝汤微汗和解营卫,最后狂汗出,痛自解。三阴经身痛,皆有本经不足,邪气乘虚而入,尚未入脏腑之里,治疗上有扶正祛邪并用。伤寒六经身痛主要有以下几点。

1.     太阳身痛

《伤寒论》第35条:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”。该条文论述了太阳伤寒表实证所导致的“身疼腰痛、骨节疼痛”的治法。认为风寒外束,寒邪凝滞营阴,经脉阻滞不通,而致身体疼痛,需以麻黄汤发散风寒解表。疏通腠理经络,使风寒之邪随汗而去,使郁滞之营阴通畅,血脉调和,则身痛除。

2.     少阳身痛

《伤寒论》第146条:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。此条文为伤于寒邪六七日后,仍有发热恶寒,有一分恶寒便有一分表证,可见太阳表证未罢,而又出现微呕,心下支结之少阳证;肢节烦疼,此为表不解,郁而化热所致。此支节烦痛轻于头项强痛及周身疼,故无需以麻黄汤峻汗,又见有微呕,心下支结之少阳病轻证,本证外则太阳营卫不和,内则少阳枢机不利,故太少同治,治以柴胡桂枝汤,取小柴胡汤、桂枝汤各半,以调和营卫,散表之余邪。

3.     阳明身痛

《伤寒论》第192条:“阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,如有热状,奄然发狂,汗出而解者,此水不胜谷气,与汗并进,脉紧则愈”。190条:“阳明病,若能食,名中风,不能食,名中寒”。可见192条阳明病,初欲食为阳明中风证,骨节疼痛,翕翕如发热状,为风湿热之邪在表蕴蕴发热,然未用解表法,而忽发狂汗而出,乃阳气来复,助正气祛在表之邪外出,大便自调说明无阳明燥烦实之里证,仅为阳明经脉风湿热的表证,脉紧为浮紧,为表证可汗之脉。此条文中因正气胜邪,自然汗出,故不服药骨节疼痛自愈。三阴表证来路有二:一是风寒直中三阴,病邪尚未入脏,突显以表证为主;二是三阴病变过程中,阳气来复,助正气祛邪外出,其表证突出。《黄帝内经》云:“邪之所凑,其气必虚”。“直中”必定以正气虚为前提,当风寒侵袭三阴时,病邪尚未入脏,突显以表证为主;其次,三阴病变过程中,阳气来复,助正气祛邪外出,病势由里出表。此时原来被掩盖三阴表证重新出现。

4.     太阴身痛

《伤寒论》第274条:“太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈”。太阴之上,湿气主之,此条文为太阴中风从湿化。太阴,脾也,主营四末,太阴中风,四肢烦疼者,风淫末疾也。今脉浮取而微乃邪气渐轻,外邪将解,沉取脉涩,乃太阴中风夹湿化之象,脉长为正气来复,故为欲愈。太阴本虚,抗病力不强,邪正相争不激烈,一般无发热恶风寒之象,但四肢烦痛,仍是太阴中风邪正相争的表现,以脾主四肢故也。伤寒第276条:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”,可见太阴中风如未自愈,可用桂枝汤。太阴为阴经之表,外受风邪,易中太阴经,因无脾虚之腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛的太阴里证,故不用温里之理中汤,而仅有太阴经脉风湿表证,故用解表之桂枝汤。  

5.     少阴身痛

《伤寒论》第305条:“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之”。正不虚邪不入三阴经,少阴之表,经脉、骨节是也,虚人伤寒,可直中少阴。起病之初,有客于经脉之表,有客于骨节之表。此条文乃患者素有肾阳不足,初感受寒湿之邪,寒湿之邪直中少阴经。四肢为诸阳之末,加之寒与湿合,痹着骨节,阳气更虚,肢末不温,则手足寒,痛入骨节,寒湿留滞筋骨,故见骨节痛;少阴为阴经,且素体阳气不足,无力鼓动脉象,故脉沉;但未见四肢厥冷,脉微细,欲寐之少阴虚寒里证,而见少阴经脉表证,故不用四逆汤救里,而用附子汤温经散寒,除湿止痛。

6.     厥阴身痛

《伤寒论》第372条:“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤”。陈修园:“此节言寒在表里,治有缓急之分也”。此条乃表里具病而下利,虽有表证,但所急在里,盖里有不实,则表邪愈陷,即欲表之,而中气无力,亦不能散,故当速先温其里,里实气强,则表邪自解。此条“下利腹胀满”,言脾肾两虚,寒湿阻滞。“身体疼痛者”为表证,推之,尚有其它表里之见证。尽管有表证,但里证为急,治宜先里后表,治里以四逆汤,治表以桂枝汤。这是表里同病治疗大法,临证尚须细辨表里先后缓急,灵活施治。此条亦为厥阴表证。
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