★大多数急性心力衰竭事件的特征是容量超负荷和充血，心衰充血是指导致心脏充盈压升高的细胞外液聚集的症状和体征。利尿剂是心衰治疗的基石，可减轻容量负荷，缓解充血。

★用袢利尿剂缓解容量超负荷是指南的ⅠB类推荐。

常用利尿剂的药理作用

各段肾小管都有利尿剂的作用位点，不同的利尿剂有不同的作用机制和药代动力学特征。

钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）主要作用于近曲小管，袢利尿剂主要作用于髓袢升支粗段，噻嗪类利尿剂主要作用于远曲小管的近端，而螺内酯作用于远曲小管的远端，血管加压素受体拮抗剂（如托伐普坦）作用于集合管。

不同利尿剂的作用位点和作用方式以及对钠重吸收的影响

注：AQP2，水通道蛋白-2；AVP，精氨酸加压素；cAMP，环磷酸腺苷；eNaC，上皮钠通道；HF，心力衰竭；PKA，蛋白激酶A；SGLT2，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2。

常用利尿剂的药理作用

利尿剂的使用流程

2019 ESC立场声明强调，对急性失代偿心力衰竭，在明确存在容量超负荷和充血状态后方可启用利尿剂治疗，治疗目的包括：纠正充血状态；保证足够的脏器灌注；保留指南推荐的具有增加利尿剂反应和改善预后作用的药物。

临床上，利尿治疗需要逐步增加利尿剂的剂量，并足疗程应用，这是由于利尿剂抵抗的存在。如果在经过了足剂量、足疗程的利尿治疗后，患者的充血状态仍不能缓解，则需考虑使用超滤治疗。

盐和液体摄入量的限制

ESC建议心衰患者避免过多的盐摄入量（＞6g NaCl=2.4g Na/d）和液体摄入量（暂无等级建议）。

中国2018年心衰指南建议：

肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度；

无明显低血容量因素（如大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内，不超过2000 ml；

保持每天出入量负平衡约500 ml，严重肺水肿者水负平衡为1000-2000 ml/d，甚至可达3000-5000 ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状；

3-5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡；

在负平衡下应注意防止发生低血容量、低钾血症和低钠血症等，同时还应限制钠的摄入。