第六批全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录（跟师☑  独立□）

患者姓名：张丹          性别：女                出生日期：1975.3.29

就诊日期：2022.7.2          初诊√、复诊            发病节气：夏至

主诉：腰部疼痛伴右下肢放射性麻木1月余。

现病史：患者1月前无明显诱因出现腰部疼痛，曾于当地门诊针灸治疗，效果不佳，为进一步诊治，今来诊，现症见:腰部疼痛，俯仰翻身受限，右侧臀部酸胀，右侧大腿外侧及小腿外侧麻木酸痛，久行加重，纳眠可，二便调，舌暗苔薄白，脉弦。

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史、否认其他慢性病病史。

过敏史：无

体格检查：L2-L5双侧广泛性压痛，右侧直腿抬高试验（+）45°，左侧（-），4“字”试验阴性，双下肢肌力正常，膝腱反射、跟腱反射（++）。

辅助检查：腰部磁共振示：椎间盘突出，硬膜囊受压

中医诊断：腰痛

证候诊断：血瘀气滞证

西医诊断：腰痛

治    法：活血止痛，疏通经络

处    方：1、颈腰胶囊（二） 口服，每次1.2g，一日两次。

2、针刺：腰部夹脊穴，右侧环跳、秩边、承扶、委中、委阳、太溪，每日1次，温针灸。

复诊：腰部疼痛减轻，右侧下肢麻木酸痛减轻。

心得体会：针药结合，标本同志，疗效显著。

                                                   签 名：

                                                      年   月   日

指导老师评语（不少于100字）：

                                                   签 名：

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