患者姓名：        性别：冯梅              出生日期：1971.9.12

就诊日期：2023.02.10        初诊√、复诊            发病节气：立春

主诉：左侧肢体活动不利1年余

现病史：患者1年前无明显诱因出现左侧肢体活动不利，言语不清，于我院脑病科进行检查后确诊为脑中风，经系统治疗，后病情控制稳定，为进一步治疗，进来诊。现症见：左侧肢体活动不利，左上肢抬举无力，左下肢沉重，纳可，大便干，小便调，舌暗苔薄黄，脉沉。

既往史：高血压20年余，现服缬沙坦胶囊、硝苯地平缓释片控制，较稳定。否认其他慢性病病史。

过敏史：无

体格检查：T:36.5°C   P：82次/分 R：20次/分   BP：140/95mmHg

发育正常，营养较好，神志清楚，精神较差，扶入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及岀血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官正常，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无凉肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢岀。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓正常，双侧呼吸动度对称均等，双侧语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音及哮鸣音。心界不大，心率82次/分，律齐， 心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），腹部无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱呈生理性弯曲，腰椎无压痛，四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。神经系统检查各检查生理反射存在

辅助检查：颅脑MRI示：脑梗死

中医诊断：中风病

证候诊断：气虚血瘀证

西医诊断：1、脑梗死后遗症

          2、高血压

治    法：补气养血 活血通络

处    方：补阳还五汤加减

          黄芪30g  当归10g  川芎10g   地龙10g   红花10g   赤芍15g   桃仁10g  茯苓15g   牛膝15g   钩藤15g   黄芩6g    柴胡6g

          甘草6g

                                       7付，水煎服，日1剂，两次分服

复诊：左上肢灵活度改善，身乏改善。

心得体会：中风患者以瘀、虚为主，在用药上虚兼顾，治疗上应尽早配合针刺帮助患者恢复肢体功能，3个月内效果显著，半年内针刺均有一定效果。