读书临证心得

本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：

对《伤寒论》的学习感悟。

众所周知，《伤寒论》作为中医四大经典之一，在中医学习者们心中的地位是至高无上的，医圣张仲景将他一生的诊疗用药经验整理为一本书《伤寒杂病论》，其论述伤寒的部分即使《伤寒论》，由其弟子王叔和整理，整本书融理法方药为一体，其六经辨证更是为后世的医家的诊断治疗提供了纲领。

对于《伤寒论》的辨证基础，必须了熟于心，就是六经辨证，六经即是：足太阳膀胱经，足阳明胃经，足少阳胆经，足太阴脾经，手足少阴心肾经和足厥阴肝经，病邪在这六经依次深入，六经同时也相互影响。

足太阳膀胱经的证治是最大的篇章，也是《伤寒论》的灵魂所在，其涵盖的症候极广，辨证复杂，但主要以表证为主，说到太阳病，那就不得不说到桂枝汤，这是太阳病最重要的一个方剂，也是整个伤寒论的灵魂，仲景以桂枝汤治疗太阳中风证为引出，其后延伸出了无数加减方剂，如治疗奔豚病的桂枝加桂汤，治疗太阳伤寒兼项强的葛根汤等等。同时，一个很重要的理解重点就是，每一个经的病变也分表里两证，有经证和腑证脏证之分，经证为表，如太阳中风证、太阳伤寒证，腑证为里，如膀胱蓄水证。

阳明证为太阳证的深入，因为病位在胃肠，所以容易形成阳明热证（经证）和腑实证（腑证），所以其治法多用清热和下法。而少阳经为人体之半表半里，为人体表里之枢机，所以治里不行、治表不用，当和解表里，方用柴胡汤类，此类方剂也是有很多演变方剂。

说完了阳经证。就到了阴经证，阴经证多为虚证，是病邪逐渐深入后，人体的正气被伤，阳气不足而形成的，或者可因人体正气本就不足，病邪直接深入。太阴证受邪主要在脾，多用四逆辈温之，如四逆汤和理中汤，当病邪进一步深入，将会进行到少阴证，此证多为心肾阳虚，是人体阳气之根本被伤，所以是危重症多发的时期，多需要用到通脉四逆汤等回阳救逆，先挽救生命，当然此证也有很多变证兼证，当随证治之，需要注意的是，少阴肾经也有经证，因为肾经经过喉咙，所以咽痛证被许多医家称为少阴经证，供大家参考。最后说到了厥阴证，此证为最复杂难治的时期，寒热难辨，用药更是要处处注意，当然此证不只有由少阴证演变而来的危重症，还有少阳经传入或者直中，后两种因为心肾阳气尚可，较第一种证轻，但也难治。

从“太极生两仪两仪生四象四象生八卦”的理论来看“二旦四神”的推演，似乎也完美的能够贴合。至阴阳产生了三阴三阳，大抵是六经辨证法的演化。

从人体来说，本身就是阴阳的构成，凡得病，应该就是阴阳势力的失衡。因此，从诊断的角度来看，首先是定“阳病”、“阴病”才能对症下药。我们可从病者的问询当中进行判断：汗出不止，气息惙惙，身劳力怯，恶风凉，腹中拘急，不欲饮食（偏阴偏寒）；头晕目眩，咽中干，每喜干呕，食不下，心中烦满，胸胁支痛，往来寒热（偏阳偏热）。

从分出阴症、阳症以后，再进一步诊断，判断病势所在的位置和病的走向，进而选择不同的汤药。如热症在表，用小白虎汤（石膏）来清热生津，再往里走用小阴旦汤，换较为苦寒的黄芩，再往里走换大阴旦汤，在小阴旦的基础上加柴胡、人参、半夏；更往里走就是换成小朱雀，换上更为苦寒的黄连。如果寒症在表，用小青龙麻黄汤、桂枝来散表驱寒；再往里走用小阳旦汤，即《伤寒论》中首方桂枝汤来解除外感风寒的表证；再往里走用大阳旦汤，在桂枝汤的基础上加黄芪、人参补益中气；更往里走玄武汤用附子温渗助阳。