读书临证心得

本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：

对《伤寒论》推陈致新治法的一些思考。

“推陈致新”一词最早起源于《神农本草经》,用于描述 该书中柴胡和大黄两味药物的功效主治。 历代医家对“推 陈致新”的认识各抒己见。 王庶认为,疾病治疗的核心在 于恢复机体的正常运行,“推陈致新”、往来出入。 《灵枢· 本神》有云:“故生之来谓之精;两精相搏谓之神;随神往来 者谓之魂;并精而出入者谓之魄;所以任物者谓之心……”。 “往来”是机体津液正常的循环、升降、输布;“出入”包括呼 吸、饮食、排泄等内外物质的交换,两者是生命最基本的两大 功能特征。 清代曹庭栋《养生随笔·晨兴》:“每日空腹食淡 粥一殴,能推陈致新,生津快胃,所益非细。” 《东坡帖》:“吴 子野劝食白粥,云能推陈致新,利膈养胃。” 此以食用淡粥、 白粥可清除胃肠道的陈旧代谢物,生津养胃,促进体内的新 陈代谢。 崔云教授参以泄浊化瘀之药,使气血运行调达 通畅,机体功能得以恢复,来实现“推陈致新”应用。 胡世平教授运用祛除邪气以“推陈”,扶正气以“致新”,来达到人 体阴阳平和、气血津液等精微物质自身的生理状态,并以 “推陈致新”治法的理念来治疗慢性乙肝肝纤维化[4] 。 张子和在创立攻邪三法汗、吐、下理论体系,同时明确指 出“下法推陈致新”。 张子和指出“《内经》一书,惟以血气流 通为贵”,邪气侵阻是影响血气流通、导致血气郁滞的根本 原因,治疗当以去陈莝,尽癥瘕,通营卫为要 。 并将其归 纳为“汗之开其玄府而逐邪气”而汗法的治疗机理主要在于 宣通人体表里,开通玄府郁结,运行气血以达邪外出;“吐法 令其条达”吐而动全身,使得气机条达,血脉通畅,气机脏腑 调和祛邪外出;“下法推陈致新” 热壅、血瘀、寒结、痰滞、水 聚等邪气滞留于人体,导致气机不畅、脏腑功能失调,采用 “推陈”之下法,理顺气机,使上下通畅,气血流通正常,以达 到“致新”的目的 。 探其源流,依据张子和学术思想体系及其中医各家对 “推陈致新”的论述,并结合临床及实验研究发现,所谓“推 陈致新”是以排除人体内代谢的陈旧物质,使气、血、精、津 液等各司其职,使其新旧交迭,恢复各脏腑正常生理功能的 新陈代谢,维持人体正常生理功能的运行,来达到生新的目 的。 诸凡以气、血、津液等结滞不行之证,皆有“推陈致新” 之意。3 《伤寒论》六经病证治法所蕴涵的“推陈致新”法 《伤寒论》 以六经为核心,原文虽未明确提出“推陈致 新”一治法,但实则散见于六经病证治之中;结合外感病的 临床表现及证治规律,可窥之六经病中诸多证型均可体现 “推陈致新”之治法。 《伤寒论》中“推陈致新”治法主要体现 在证治与方药并举。 太阳病为六经之首,六淫外邪侵袭,太阳首当其冲而受 邪。 太阳病有经证、腑证之分,在经者以发其表邪,汗而“推 陈致新”,所谓“病在表者,汗而发之”;若太阳表邪不解循经 入里,影响膀胱气化失司,治以五苓散化气行水,表里两解; 若外邪循经入里化热,与下焦瘀血互结而为蓄血之证,治以 桃核承气汤逐瘀泻热破结;与胸中水饮相结而为结胸之证, 治当大陷胸汤泻热逐水以开结。 阳明位于三阳之里,病以“胃家实”为主。 胃主受纳,降 浊传导,以通为用,若无形之邪热炽盛于里,燥热与肠中糟粕 搏结成实,必与承气荡涤邪热,以通腑气,推陈出新以清阳明 热结;调胃承气汤治燥热在胃、胃气不和,小承气汤治大便 硬,大承气汤治燥屎。 若见脾不能为胃行其津液,大便硬结, 小便频数之脾约证,治以麻子仁丸调脾承气使腐秽当去,和 内安外;若见湿热相搏,肌肤发黄,治以茵陈蒿汤蠲湿泻热, 祛郁行滞。 太阳主外,阳明主里,表里之间,少阳主之。 少阳受邪为 病,往来寒热,致使枢机不利,相火内郁而影响脾胃、三焦;无 论是传经之邪,或是直中少阳,少阳病经证、腑证都以小柴胡 汤和解表里来治疗 。 成无己言:“病有在表者,有在里者, 有在表在里之间者,此邪气在表里之间,谓之半表半里证。” 在临床中少阳病多见表里、里证相兼为病 。 若见少阳兼 阳明里实之证,与大柴胡汤升散外邪,降泻内实