读书临证心得

本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：

对《伤寒论》风湿病疼痛的一些思考。

关于风湿病疼痛的病因病机，《金匮要略》有 云： “客气邪风，中人多死。千般狄难，不越三条；一 者，经络受邪，入藏府，为内所因也；二者，四肢九窍， 血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、 金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。 ”可见，《伤 寒论》非常重视表邪对人体致病的影响，认为凡四肢 九窍、皮肤等出现不适症状，均与感受表邪关系密 切；也非常重视人体津液和正气的不足，认为“经络 受邪，入藏府” ，致血脉壅塞不通而发病。因此，《伤 寒论》倡导人体健康要保持“五藏元真通畅” 。 2 《伤寒论》经方治疗风湿病疼痛的用药特点 ：首辨表里，善用辛药解表祛邪 《伤寒论》认为 风寒湿邪气入侵人体，凝滞经络壅塞不通故而出现 疼痛； “经络受邪，入藏府” ，说明邪气可以由表入 里、由浅入深、从阳经到阴经发生病传，治疗上必然 存在邪气由里出表、由阴转阳的向愈规律，因此首辨 表里，重视表证，认为四肢百骸为表，五脏六腑为里， 人体各种风湿疼痛多与四肢百骸感受风寒湿邪气有 关 ，如《伤寒论》第 35 条所述“太阳病，头痛发热， 身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主 之” 。柯韵伯注释：太阳主一身之表，风寒外束，阳气 不伸，故一身尽疼；太阳脉抵腰中，故腰痛；太阳主筋 所生病，诸筋者皆属于节，故骨节疼痛。因此治疗各 种身疼多用辛味药，如用麻黄辛温解表祛邪、消肿散 饮；用葛根辛、甘、平以清热解肌、生津止痉；用桂枝 辛、甘、温以调和营卫、温通血脉、散寒止痛。对于里 证，如《伤寒论》第 316 条所述“少阴病，二三日不 已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下 利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或 呕者，真武汤主之” 。治疗里证少阴病兼水饮引起的 疼痛仲景多用附子破阴散寒、蠲痹止痛，用干姜温经 散寒、温化寒湿。 2.2 重和营卫，养血和营缓急止痛 《素问·痹论》 曰： “荣者，水谷之精气也 …… 卫者，水谷之悍气 也。 ”《灵枢·营卫生会》亦曰： “其清者为营，浊者 为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，十而复大会， 阴阳相贯，如环无端。 ”营为阴，卫为阳，二者各有其 性，互根互用。《伤寒论》在临床治疗中非常重视内 因营卫失和在机体疼痛发病过程中的作用，如《伤寒 论·辨脉法》云： “寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为 寒。风则伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦疼，当发 其汗也。 ”可见，人体发生骨节烦疼与外感受风寒邪 气，内营卫俱损关系密切。《伤寒论》第 53 条： “病 常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫 气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发 其汗，荣卫和则愈。 ”在治疗上《伤寒论》多以调和营 卫，使“荣卫和则愈” 。营、津、血同源一体，因此，营 少、津亏、血少均可引起不濡不养，出现肌肉、关节疼 痛或伴有拘挛。因此，在治疗上多用甘草四两急补 胃气津液，如生姜甘草汤补胃气、养津液、散寒湿以 止疼痛，芍药甘草汤以养津缓急止痛，桂枝配合芍药 以调和营卫。正如《伤寒论》第 50 条： “脉浮紧者， 法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发 汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。 ”此条提示 患者脉象浮紧，伴有身疼痛等症，辨为太阳伤寒，可 用辛温发汗法；若患者尺脉迟滞无力，说明营血亏 虚，虽有表证，亦不可强发汗。可见，《伤寒论》治疗 身疼痛症状脉证合参，重视调和营卫。 3 善辨虚实，扶正祛邪补虚止痛 仲景认为风湿 疼痛的发生与人体正气不足，外感风寒湿等六淫邪 气密切相关，正气不足，营卫失和，邪气入侵，皮肤、 肌肉、筋骨不能濡养、经脉痹阻不通，则会出现各种 身体、骨节疼痛或烦痛。《伤寒论》针对风湿疼痛多 正虚邪实的特点，扶正多用人参、甘草、大枣以益气 养胃生津，用芍药、甘草以养津、温胃、缓急止痛；祛 邪仲景多用麻黄、桂枝、生姜以辛温解表，散寒止痛、 温胃化饮等祛邪以止痛；同时仲景应用白术、茯苓等 健脾利湿药以祛湿邪止痛；用大黄、牡丹皮等药以活 血、凉血祛瘀通络以止痛。庞礴等认为因寒邪所 致的疼痛，仲景究其表里，祛寒止痛；因虚所致疼痛， 《伤寒论》重视固护中焦，补虚则痛止。总之，扶正 祛邪贯穿治疗风湿疼痛之始终。