读书临证心得

本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：

《伤寒论》

《伤寒论》条文内容自宋代林亿等人整理校勘后一直延续至今。现中医药院校教材《伤寒论选读》载《伤寒论》原文第 176 条：“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。” 虽然文后附有林亿等人按语：“臣亿等谨按前篇云，热结在里，表里俱热者，白虎汤主之。又云其表不解，不可与白虎汤。此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里字差矣。又阳明一证云，脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。又少阴一证云，里寒外热，通脉四逆汤主之，以此表里自差明矣。”因此教材对该句疑惑之处作出解释：“据此理校，表有热，里有寒句，当作表里俱热解为是。”虽然笔者同意书中结论，但认为通过其他方剂相关的条文进行旁证，仍缺乏十足有力的证据。因此笔者试图通过白虎汤组成与适应症、 历代医家注解、《伤寒论》原文第 350 条进行解读。

   白虎汤由石膏、知母、甘草、粳米四味药物组成。《绛雪园古方选注》曰：“白虎汤，治阳明经表里俱热……白虎泻阳明经中热邪。石膏泻阳，知母滋阴，粳米缓阳明之阳，甘草缓阳明之阴。”针对白虎汤的适应症，学界有相对统一的认识，普遍认为白虎汤是辛寒清热的方剂，以发热，汗出，口渴，甚或腹满，身重，口不仁，面垢，谵语，遗尿，脉浮滑，但无阳明里实为辨证要点，对应的病机是无形热邪炽盛，充斥表里。论中第 170 条云：“其表不解，不可与白虎汤。”是为白虎汤的禁忌症。郭雍《伤寒补亡论》曰：“表不解者尚不可服，况里有寒者乎？”而郑重光在《伤寒论条辨续注》也作类似的论述：“夫白虎汤本为治热病暑病之药，

其性大寒，安得里有寒者可服之理？”因此倘若临床症见“里有寒”，是万万不能使用白虎汤方剂的。

郭雍在《伤寒补亡论》中这样注释：“此一证传写之误。仲景别条云，伤寒脉浮，其表不解，不可与白虎汤。表不解者尚不可服，况里有寒者乎？ 详此当作：伤寒脉浮滑，此表里有热，白虎汤主之。” 指出运用的方剂不符合病症情况，提出了“表有热， 里有寒”乃是传写之误的说法。方有执《伤寒论条辨》曰：“滑为里热，以滑且浮，知热不独在里也。 故指言此表有热，盖表里俱热之谓也。”吴谦等人编纂的《医宗金鉴》则提到：“此言伤寒太阳证罢，邪传阳明，表里俱热，而未成胃实之病也。”显然按照多数医家的注解，“表里俱热”的观点是能够为人们所接受的。