读书临证心得

本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：

《黄帝内经》

“肾治于里”与“肾为之主外” 均出自《黄帝内经》, 从文字表述上看, 存在着明显的矛盾, 容易使人们对 《黄帝内经》 的理论产生误解, 进而对中医产生偏见, 甚至成为批评中医的有力证据。 因此有必要从专业角度对此进行解读, 给出明确而客观的解答, 才有利于削除疑虑与误解, 增强学经典、 用经典的信心。

“肾为之主外” 此语见于 《灵枢·五癃津液别》, 其相关表述是: “五脏六腑, 心为之主, 耳为之听, 目为之候, 肺为之相, 肝为之将, 脾为之卫, 肾为之主外。” 其中 “肾为之主外”: 不同书籍记述不一, 如 《太素》 “外” 写作 “水”, 其按肾主水的理论, 强调了肾在水液代谢方面的重要作用。 此种认识如只从医理角度考虑, 确实没有问题, 能够做到文通理顺, 但从文献校对角度看将 “外”改为“ 水” 没有确凿的文献校本依据;再从原文角度看, 将 “肾为之主外” 与 “心为之主” “肝为之将” “脾为之卫” 并列而提, 有一个文意表述的连贯性, 如将外改水, 会出现明显文理不符。 另外, 《灵枢·师传》 篇有 “

肾者主为外” 的相似表述, 所以 “外” 改为 “水” 明显不妥。

“肾治于里”此语见于《素问•刺禁论》，其相关表述是“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”。通过对原文的分析不难看出，这段内容是从气机升降角度对五脏的功能特征进行阐释。林明欣等认为其具体涵义符合“升浮降沉”“生长收藏”的中医学“圆运动”规律。气机升降敛散是五脏功能的具体反应：肝气从左上升，肺气从右下降；心火炎散向外布达于表，肾水向内收敛而主藏精气；脾位于中焦为气机升降敛散的枢机，使气运行不息。因此，“肾治于里”是从五脏气机升降敛散角度对肾功能的一种表述。

“肾治于里”与“肾为之主外”的关系通过上述分析可以看出，“肾治于里”与“肾为之主外”虽然均在表述肾的功能，但因描述角度不同，故而产生了不同说法。但不能因文字的差异性就否定了两种表述的内在联系。“肾治于里”主要从气机角度强调肾的作用，而“肾为之主外”则是从五脏功能互用角度强调肾的功能，但两者均是以肾藏精理论为基础的应用发挥。只有肾精充足才能与心脏上下相应，表现出心肾相交，水火既济之态。同样只有肾精充足，人才能在官窍、骨齿发、生殖机能、卫外功能，神志等诸多方面表现出正常状态。因此这两种观点虽在文义上“里”“外”相反，但实际理论应用上并不相悖。同时，从临床来看，两种观点都具有实用性，均可在整体观与辨证观指导下进行合理应用。