中风病治疗“三宜”原则浅析

脑病科三病区 张彬

中风病是由于脏腑气血阴阳失调，导致气机逆乱，产生风火痰瘀等病理产物，瘀阻脑络，神明受蒙，以突然昏仆、不醒人事，或不经昏蒙就出现偏身不遂或麻木，口舌歪斜，言语謇涩为主症的常见病、多发病。祖国医学对中风病的认识是逐步完善的，无论病因、病机、诊断，抑或治疗，都经历了较大变化。近三十余年，随着社会进步，我国居民生活水平明显提高，但随之带来生活方式的巨大变化。这导致我国居民中风病的发病率逐年上升, 中风病具有高发病率、高病死率、高致残率、预后极差的特点。祖国医学在治疗中风病有独特优势，能有效减少中风病致残率、提高生存质量。笔者在长期临床中积累了大量的病例，对中风病的病因病机及防治等方面颇有独特经验分析及总结。整理如下，谨请同道指正。

1.脑主神明学说为辨治中风病的理论基础

关于心主神明和脑主神明之争由来已久。《素问·灵兰秘典论》云："心者,君主之官,神明出焉"，提出心主神明，这包括生理及病理两方面：得神则生，失神则死。认为主血脉之 “心” 和主神明之 “心” 是一个 “心”。认为，“心藏脉，脉舍神”，“血者，神气也”，“血脉和利，精神乃居”，故此心与脉、血、神四位一体，彼此作用，相互影响［1］。也有学者[2]根据明·李梴对心与神的见解秉持主血脉之“心”和主神明之“心”是两个独立的“心”的理论。《医学入门》认为：“有血肉之心，形如未开莲花，居肺下肝上是也。有神明之心，神者，气血所化，生之本也，万物由之盛长，不着色象，谓有何有，谓无复存，主宰万事万物，虚灵不昧者是也”。前者是物质性的心，后者是功能性的心，各自完全独立。

笔者认为，脑主神明学说更加凸显中风病病机所在，是中风病辨治的基础，更加便于深刻认识脑在人体功能正常运作过程中的重要地位。《黄庭经》认识到，“泥丸百节皆有神，一面之神宗泥丸”，所谓“泥丸”就是脑。《金匮玉函经·证治总则上》述到：“头者，身之元首，人神所注”。《千金方·灸法门》认为：“头者，人神所注，气血精明三百六十五络皆上归于头”。李时珍更是于《本草纲目》中明确提出：“脑为元神之府”，意即脑是人体精神、思维活动中枢所居之处。其后对此多有发挥。如金圣叹曰：“人之记性皆在脑”（《医林改错》转引）。在此基础之上，诸多医家认为，元神是生命活动的综合体现：调节人体的生理活动、精神心理活动，故曰：“得神者昌，失神者亡”。虽然心藏神、肝藏血、肺藏气、脾藏营、肾藏精，但脑为人身精髓、气血、阴阳之总会，五脏六腑之精微皆上注于脑，十二经脉、三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，神明由此而生焉。如《灵枢·海论》所述：“脑为髓之海”；《灵枢·脉要精微论》所述：“头者精明之府”，“头倾视深，精神将夺矣”。故曰：“脑主神明”。故中风病即发，痰浊、瘀血、热毒等邪气壅堵脑络，神明必致受累，故治疗宜通过祛痰、化瘀、清热、解毒等方法手段使神明恢复。有学者更是从经络角度阐述脑主神明的合理性：督脉、足厥阴肝经、足少阴肾经、足太阳膀胱经及足阳明胃经可直接影响到"脑主神明"的功能正常与否。一方面具有直接和间接与脑的沟通,另一方面，督脉总领阳气，膀胱经上输阳气,胃经汇聚气血, 肝经运行气血,同时督脉与膀胱经、肾经3条经脉与肾和髓之间密切沟通,共同构成了"脑主神明"的物质基础[3]。宋氏通过通督调神和疏肝解郁两种针刺方法可以明显改善抑郁模型大鼠的行为学指标[4]。而大脑海马区HPA 轴的高位调节中枢也从侧面证实了督脉与肝经对“脑主神明”功能的影响。

2.通络之法重在“通”

中风病是风、火、痰、瘀、毒、虚等多种致病因素共同作用的结果。一种或多种病理因素或者病理产物瘀阻脑络，导致脑络不通，发为中风。络脉瘀阻是最基本的病理变化，因此通络为中风病治疗要点。如痰邪致病：《杂病源流犀烛》云：痰“为害，上至颠顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”；如瘀血致病：《素问·调经论》述：“五藏之道，皆出于经隧，以行气血，血气不和，百病乃变化而生”。治则根据病理机转，举凡清热、解毒、祛瘀、化浊、豁痰、平肝、熄风、扶正等诸法均可使邪去正安、络脉通畅、脑窍通利，均属于“通络法”之范畴，均可作为中风治疗之法。如《黄帝内经·阴阳应象大论篇》所述：“定其血气，各守其乡，血实宜决之”，“疏其气血，令其条达，而至和平”。即所谓“络以通为用”也。但通络之治法却各有不同，而不仅仅拘泥于活血化瘀。正如高士宗《医学真经》所云：“通之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，无非通之之法也”。例如，通腑化痰法是临床中风病常用治法[5]。学者认为通畅腑气可除胃肠痰热积滞, 降泻浊邪使之无法上扰神明。

为进一步强调痰、浊、瘀、毒、热等因素对神明的危害，笔者提出“神明者，宜保而清之”，主张急性期辨证使用醒脑开窍、清热解毒、化痰通络、凉血活血之品保护脑这一元神之府。所谓“清”者，清泄痰浊、清利瘀血均可施行，非独清热也。临床医家对化痰祛瘀治疗中风病尤为重视。如胡氏［6］提出应高度重视化瘀通络法在中风防治中的临床意义，并应将化瘀通络法贯穿于中风二级预防的全过程，以此为基础创立桂芎通络丸、活血通络丸应用于中风各期。

笔者认为，中风病临床往往多见痰瘀共病，并提出“痰为瘀之先”。痰之生，如《景岳全书·卷三十一》云：“脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛则为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”。痰性黏滞，阻遏气机，壅堵脑络，使气血运行不畅，发为血瘀，故痰为瘀之先。有瘀必有痰，痰久必见瘀。究其端由，气血流畅，津液输布，则无痰也无瘀。气机不畅，津液失于输布，则痰液聚而变生痰浊；血运迟滞，阻于脉络。由此进一步提出中风治疗应“痰瘀同治”。认为中风临床应重视痰浊瘀血的辨识，痰浊明显者予以瓜蒌、天南星、半夏、枳实、石菖蒲之类，瘀血较重者则加用川芎、牛膝、僵蚕、全蝎、蜈蚣之类，以化瘀、搜风、通络，有助取得良效。

3.脏腑者，犹兵之粮草也，故宜调补为先。

《灵枢·刺节真邪》说：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也”。真气，即充沛于脏腑的真元之气，它是由先天之精气与自然界之清气和水谷之精气相结合而成。或以酒为浆，或以妄为常，或不知持满，或不时御神，或起居无节，均致脏腑失调，真气不足，气血阴阳逆乱，痰浊瘀血热毒扰于脑络，发为中风。故中风病治疗，应时时重视对脏腑功能的观察，时时顾护脏腑真气虚实调整。尤其是肾、脾二脏。肾为先天之本。肾藏精，精生髓，髓通于脑，脑为髓海，脑为元神之府，人的智能和精神活动是否正常，取决于脑，而脑腑仰赖肾精濡养：“髓海有余，则轻劲有力；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。脾为后天之本。脾主运化，主升清，将消化吸收的水谷精微物质从中焦上输于心肺及头面五官，通过心肺的作用化为气血，营养全身。《脾胃论》指出：“内伤脾胃，百病由生”。 脾居中土，运化水谷精微功能旺盛，则机体的消化吸收功能才能健全，才能将水谷化生为精、气、血、津液，才能使脏腑、经络、脑窍、四肢百骸以及筋肉、皮、毛等组织得到充分的营养。反之，若运化水谷精微功能减退，一则机体的消化吸收机能亦因此而失常，气血生化乏源，二则，痰浊内生，上阻清窍，旁滞经络，中阻升降气机。所以《慎斋遗书》有言：“脾胃一伤，四脏皆无生气”。故应注重培补肾元，以滋养匮乏之肾阴、平潜欲亢之风阳；健运脾土，以化痰祛浊、以绝痰浊生化之源。

唐宋以前，医家对从外邪入中角度论治中风病，“外风论”为主流思想，金元以降，以刘完素、张从正、李东垣、朱丹溪四大家为代表的医家认为内因为主要病机，从此，“内风论”逐渐占据重要地位。刘完素提出心火暴甚，东垣则认为正虚致病，而朱丹溪则强调痰湿生热。例如，王纶《明医杂著》注释到：“夫中风者，《内经》主于风，此真中风也。若河间主于火，东垣主于气，丹溪主于湿，皆是因火、因气、因湿而为暴病暴死之症类中风，而非真中风也。治者审之！”李中梓《病机沙篆·卷上·中风》曰：“风之为言中也，肥人气居于表，中气必虚……中气益败，乘其中虚，外邪袭之，则为真中。”“但因中虚，不犯外邪，则为类中”。因此，治疗中风病以培补脾胃为要。盖脾为后天之本，主四肢，胃主腐熟水谷，二者生理功能正常，肢体才能得到充分濡养，才可正常运动。拟补中益气汤、十全大补汤加减。张介宾主张脏腑内伤积损是中风的本源。《景岳全书·十卷·诸风·论古今中风之辨》云：“考之《内经》所载诸风，皆指外邪为言，故并无神魂昏愦、直视僵仆、口眼歪斜、牙关紧急、语言謇涩、失音烦乱、摇头吐沫、痰涎壅盛、半身不遂、瘫痪软弱、筋脉拘挛、抽搐瘛疭、遗尿失禁等说。可见此等证候，原非外感风邪，总由内伤气血也。”赵献可则认为痰之本源仍在于肾，“痰者水也，其原出于肾。”治疗上应标本兼治，祛痰与补肾相结合。

总之，笔者提出中风病证治“三宜”原则。意即在治疗中风病时，一方面应纠正当下症结之急迫，急性期注重清脑醒神、开窍通络，恢复期重视调整脏腑阴阳盛衰、培补脾肾、化痰祛瘀通络，另一方面应谨守脑为本病之关键病位，详查脏腑真气盛衰、邪气浸淫之病机，把握脏腑气血阴阳之调摄，才不至失其正道矣。