试从湿热致痫探讨壮年痫病发病机制 

脑病科三病区  张彬

痫病是脑病科和急诊科常见的主要以发作性肢体抽搐为特点的就诊病种, 发病与脑部皮质神经元异常放电密切相关，具有持久性致痫倾向。主要以突发意识障碍,手足抽搐、口吐白沫,甚或口中怪叫、角弓反张,醒后如常人等为典型症状表现。据统计，2003年WHO数据显示癫痫患者在全球约有5千万[1],我国每年发病率约为28.8/10万[2]，国内活动性癫痫患者数量已超过600万[3]。往往起病迅速，症状严重，持续时间不确定，长期频繁发作容易造成认知损害，心理负担过重，生活质量下降，无法从事原有的职业或岗位，甚至失业，更因发作时间和场合往往出人意料，容易进一步导致外伤等意外发生，因此，接诊医生对于痫病向来是如临大敌。同时，长期服用抗癫痫药物存在肝脏毒性等不良反应，依从性差，常见突然停药及不科学服药导致发作频繁而就诊。笔者在临床中注意到该病的诸多临床特点，每每以中药降低发病频次，缓解发作症状，减轻心理负担，最终停药并回归社会与家庭。因此，从中医角度探讨痫病发病机制与治疗具有重要意义。

祖国医学认为，该病常见致病因素一为孕期受损，或父母禀赋虚弱，导致胎儿精气不充；如《素问·奇病论篇》认为：“此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为巅疾也”。孕妇突受惊恐而致气机逆乱、精伤肾亏,损及胎儿,致使头部发生智力、精神等病变(如痴呆),以上理论已被国内学者广泛引用于痫病的病因阐述中[4、5]。另一常见因素为情志刺激、饮食不节或脑部受伤等。各种病因导致脏腑失衡，气机逆乱，风气上冲，上逆之风邪夹杂湿、痰、热、瘀等病理机转，扰乱脑窍气机,元神失控，发为本病。如《证治准绳·痫》曰：“痫病仆时口中作声，将醒时口吐涎沫。”细致描述了痰邪致痫的临床表现。痫病病位虽在脑,五脏六腑均可发病，并且多种病机互相转化、掺杂，这就大大增加了治疗难度。

目前，中医药界多从风、火、痰、瘀、虚、惊、郁等单因素或多因素结合病位进行病因病机分析和辨证治疗, 总以补虚泻实、调整脏腑气机为治疗原则，包括疏肝、利胆、清心、安神、化痰、熄风、活血、化瘀、通络、利水等诸多方法。虽初步制定了相关标准,在基础和临床对照研究中显现疗效,但是尚无统一认可的实用性标准,尚未取得突破性成果,痫病的中医药治疗仍然没有找到出路,临床仍然难以有效治愈痫病。而分阶段（发作期、缓解期）论治是常见的辩证方法：发作期以治标为主,缓解期宜标本兼治。常用的治法包括醒脑开窍、潜阳熄风、豁痰化瘀、镇静安神、清热通腑、行气开郁、补肾益精等。分阶段论治虽取可得一定疗效，但往往难以终止痫病发作，因此，充分认识痫病病机特点，深入剖析辨证规律，寻求对应的治疗方法，就成为提高痫病临证疗效的关键环节[6]。

笔者在多年临证过程中发现，不同年龄阶段的痫病患者存在不同的病机特点。笔者论治痫病着重结合年龄因素辨证论治往往收效明显。例如，幼年痫病患者多可见阴虚火旺之象，如《普济方·婴儿一切痫门》指出：“若风热蕴积乘于心，则令恍惚不安，精神离散，营卫气乱，阴阳相病”，则发为痫病。宋·王怀隐《太平圣惠方》提出痫病“由气血不和，内有积热之所致”；李氏[7]从风火淫证辨治小儿痫病，认为风邪引动肝风，热炽伤肝，痰瘀阻滞气机。老年痫病患者脾肾亏虚则较为明显，而湿热内蕴在壮年痫病患者中较为常见。如金·刘完素《素问玄机原病式》提出，痫病乃因“热盛风搏并于经络”使然，治疗则应“结滞开通，拂热散而和也”（《宣明论方·卷十四》）；金·张从正《儒门事亲》主张“肝经有热”可致痫病。闫氏[8]从火淫证辨治，认为外感风热、积而化热、火热内生等引致热痫。结合历代医家对痫病的治疗分析,通过分析湿热与痫病的关系,笔者发现治疗壮年痫病患者过程中以清利湿热之法可有效降低发作频次及症状，减少抗痫药物剂量，改善心理状态和身体状况，提高生活质量，增强生活工作自信心，最终停用抗痫药物。

笔者认为，脾胃者，后天之本，百病皆生于斯。位居中焦，沟上通下，升降之机枢也。故而，畅达为其第一要务。脾者，清轻灵动之脏，运化精微遍布周身而化生气血津液，胃者，敦厚濡润之腑，受纳水谷通降肠道而腐熟。《脾胃论》曾云：“天地阴阳生杀之理，即在乎升降浮沉之间”。脾胃失节，脾失其升清之功，胃失其降浊之功，升降失常，受纳运化失常，则清浊不分，运化失司，湿邪内生，蕴久化热，湿热之邪蕴积中焦，进而导致全身脏腑气机转输通达失调，上蒙清窍，发为痫病[9]。因此，清利湿热、升清降浊、调整中焦气机、清利脑窍湿热就成为壮年痫病患者的辩证要点。笔者使用以上辩证论治原则治疗一例壮年痫病患者，经过频繁发作期，缓解期，最终终止发作并停用药物。

患者魏某，48岁，籍贯山东省淄博市，2018年10月10日初诊。患者因病毒性脑炎后遗留痫病发作2年余。发作时角弓反张，双目上视，口中涎沫，每月均有2-5次发作，每次发作十余分钟，可自行缓解，缓解后乏力。平素患者纳多，体胖，懒动，怕热，动则汗出，性情急躁，夜寐不安，多梦易醒。舌质胖淡，中间多处裂纹，裂纹较深，舌苔白腻，脉象沉滑。自发病开始服用丙戊酸钠缓释片1片，1日两次。仍每月有2-3次发作，发作时间及症状同前。近两年记忆力下降明显，体型愈加肥胖笨拙。故而欲寻中药系统治疗，一方面减少西药使用，另一方面调整全身状况。接诊后，考虑外伤导致，加之病后，胖，热，躁，不寐等症状特点，辨证为肝胆湿热证，予以清窍止痫汤，开始服药第1月内症状仅发作1次，1月后未再复发。

初诊：黄连9g，黄芩9g，黄柏6g，石菖蒲10g，郁金10g，瓜蒌仁10g，薏苡仁15g，远志3g，茯苓9g，车前子12g，通草10g，僵蚕10g，全蝎3g，苍术6g，牛膝9g，牡蛎10g，麦冬10g，柴胡18g，炒枳壳9g，白芍12g，防风15g，甘草6g。上药14付，水煎，温服。14剂后患者未再发作，但自述时有周身不适，急躁不安，头目不清。上方石菖蒲和郁金剂量调整至12g。继服14剂。上症消失。后患者自行停用丙戊酸钠缓释片仍未发作。因笔者工作变动患者未再服药。

2019年8月20日，患者因自觉焦躁不安，头晕不适，恐再发作，再次就诊。自述有时呵欠频作，头目不清，动则汗出，自述近两月记忆对答等认知减退，舌质淡，中间多处裂纹，舌苔白，脉象滑。上方石菖蒲调整至12g，郁金调整至12g，柴胡调整剂量至24g，7剂后症状改善。继服7剂。

分析：患者壮年男性，此次外感六淫上犯脑窍，脑神失其常所，阴阳之气不相接顺，神机昏蒙，发为痫病。《诸病源候论》即曾指出：“风痫者，因厚衣汗出，而风入之”，强调风邪可以致痫。《古今医鉴》也曾提出六淫致痫：“夫痫者……原其所由……或为六淫之邪所干”。《医学入门》指出痫病发作与饮食有关：“盖伤饮食，积为痰火，上迷心窍”。考虑患者平素体格健壮，嗜食烟酒肥甘，中焦脾胃酿生湿热，升降失常，气机逆乱，故而痫病频繁发作，兼见纳多，体胖，懒动，怕热、眠差等症。盖脾胃失常，运化不畅，湿邪内生，阻遏中焦，热邪不得透发，往往缠绵难愈。如能及时正确辨治，即可收速愈之效。援立清窍止痫汤，以连、芩、柏清利三焦之热，以蒲、郁对药祛湿通窍，牛膝引湿热下行，通草、车前清利小便，使邪有去路，二仁清化中焦湿热，柴、枳、芍疏肝理气，同时可以改善性情急躁、睡眠不佳等症状，因痫病具有往复发作特点，故仿照小柴胡汤精义疏利气机，协调阴阳。苓、术可运脾健胃化湿，蚕、蝎剽疾滑利，搜利脑窍、通利脑络，志、蛎清脑安神，麦冬清补被湿热所伤遏之脾胃阴液，防风顾护腠理，甘草调和诸药。诸药共用以达清化脑窍湿热之功。

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