乏力病案及分析

脑病科三病区  张彬

 患者耿某，女，50岁，2020年11月03日初诊。以“双下肢乏力1月余”就诊。患者自述1个多月前服用减肥药后出现双腿无力，全身乏力，伴有心慌、口苦、口干、眼干、心烦易怒，畏寒怕冷，夜眠差，睡后易惊醒，平素四肢活动可，纳少，二便调，舌淡红，苔白腻，脉弦细。既往贫血5年余。中医诊断：虚劳（肝肾亏虚证）。处方如下：淡附片30g、干姜9g、桂枝10g、茯苓9g、盐杜仲20g、槲寄生20g、牛膝15g、当归15g、细辛3g、炒枳壳10g、制远志9g、百合15g、桃仁10g。水煎服，日一剂，早晚分服。患者7剂后愈大半，再服上药10剂恢复如初。

按语：《素问》载“精气夺则虚”，患者素体气血亏虚，此次发病盖因服用药物导致下肢乏力明显，并出现心慌、口苦、口咽干燥等一系列阴血亏虚、虚火上炎症状。经云，五脏气血阴阳俱可相互影响。《医宗金鉴》云“阴虚内热从肾损”，肾主骨，肝主筋，肝肾亏虚，则见双腿无力。方中淡附片、桂枝、干姜温通经脉；杜仲、槲寄生、牛膝补肝肾强筋骨；细辛辛香走窜，宣泄郁滞，上达巅顶，通利九窍；当归、桃仁活血通络；枳壳行气除满以畅中焦气机，百合、远志以安神定志：当归养血活血；舌苔显示有痰湿之象，茯苓健脾祛湿，诸药合用，共奏益肝肾，补气血之效。

经云，津血同源。二者俱来源于水谷精微化生、输布而得，津液是化生血液的基本需要，痰是津液代谢失常的病理产物。《灵枢·营卫生会》曰：“营气者, 泌其津液, 注之于脉, 化以为血。”生理情况下, 气机调畅, 津液入脉化生血液。《读医随笔·卷三》曾云：“夫血犹舟也, 津液水也, 医者于此, 当知增水行舟之意。”又云：“津液为火灼竭, 而血行愈滞。”意指津液入脉不仅可化生血液, 还有助于血液运行通畅。各种原因导致失治误治，久则凝聚成痰,有形之痰能伤肺、脾、肝、肾、心各脏,无形之痰可无所不尽,为其所邪惑则百病丛生。痰和瘀均是阴液失其常所而不归正化的产物，同时，蕴积体内又变成致病因素。痰瘀俱为阴邪，常常胶着共同导致病情进一步加重。痰瘀致病的病理过程, 或表现以瘀为主, 或以痰为主, 或痰瘀并重。古代痰瘀同源同病的理论早有记载：《素问·调经论》云：“血气未并,五脏安定,孙络水溢,则经有留血。”《灵枢·百病始生》载：“凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”

痰瘀同源同病在治疗上当痰瘀同治，《医述》引罗赤诚论：“如先因伤血, 血逆则气滞, 气滞则生痰, 与血相聚, 名曰瘀血挟痰……若素有郁痰, 后因血滞, 与痰相聚, 名曰痰挟瘀血。”气机不畅是痰瘀生成的重要病机，气可推动血和津液的正常循环运行。《医方难辨大成》指出：“人身清阳之道，果得顺正流行之乐，毫无逆滞壅塞之患”。治疗上应当调畅气机，脉道通利，则痰瘀之邪无以化生。《女科经论》引武淑卿语：“盖痞气之中未偿无饮, 而瘀血之内未偿无痰……故消瘀之中, 兼行气消瘀化痰为是。”故痰瘀同治应秉持治痰要活血, 血活则痰化之理论，化痰、活血贯穿其中，兼以理气之法, 并根据临证时痰和瘀的偏重缓急进行施治。如痰浊停滞而致血瘀形成，痰浊偏重者，以理气化痰为主，活血化瘀为辅；瘀血日久而滋生痰浊，瘀血偏重者，以活血化瘀为主, 兼以理气化痰。若兼有寒凝阳衰，酌加温阳散寒之品，如：干姜、附子、桂枝等；兼郁热火毒, 配清热凉血之品，如：生地、牡丹皮、玄参等；兼阴虚津亏, 配养阴增液之药，如麦冬、玄参、生地、玉竹等。

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