住址

周村

病历号或住院号

初诊日期

2023.3.6

病历摘要

失眠抑郁消瘦纳呆1年余。现病史：患者一年多以来严重失眠，经常整夜不睡，胡思乱想，饮食无味，消瘦，体重下降8公斤，有时烦躁不安，出汗，面色暗红，在148医院诊断“抑郁症”口服阿普唑仑、右左匹克隆，黛力新等药物，开始有效，时间不长即继续加重。刻下见：面色暗红有红丝络，慵懒无聊，目光呆滞，形体瘦削，入睡困难，夜间中午均不眠，饮食乏味，大便干，手颤，舌质红苔薄白而腻，脉象细数。仍服用黛力新每日1片，右左匹克隆每晚1片。

病因病机

分析

患者显著的心火上炎，烦躁不安，火逼心液而出汗，日久必耗阴血，面色暗红，因此见消瘦，皮肤干；阴血减少，肾水不足，不能上交心火，更是心火过亢，肾志不固，胡思乱想，甚至有自杀之念。

中医诊断

疾病诊断

不寐 郁证

证候诊断

心肾不交

治则治法

交通心肾安神

代表方剂

交泰丸加味

方药或其它治疗方法

黄连2包肉桂1包阿胶2包牡蛎1包生地2包赤芍1包葛根2包珍珠母2包丹皮1包独活1包7剂，沸水冲化后中午晚上服。维安颗粒2克，每晚一包，珍珠灵芝片2片，每日三次。

西医诊断

抑郁症

浅表性胃炎

西医治疗

右左匹克隆1片。黛力新每日1片。

一诊

服药有效，自觉能睡眠1小时左右，

湿邪痹阻未清

效不更方，继服7剂

二诊

睡眠改善，每晚2-3小时，中午无睡意，纳呆，消瘦，腹胀，舌红苔薄，脉象细数稍好。

寒邪痹阻经络

上方加茯苓2包白术1包健脾，山楂1包消食，7剂，2天一剂，保护胃气。

三诊

睡眠如前，4小时左右，烦躁不安时常出现，面色暗红开始好转，轻度腹胀，饮食开始增加，有食欲。

上方加苦参1包，抑制心火，7剂。停用黛力新

四诊

睡眠增加到5小时，烦躁减轻，腹胀，饮食有味，但不多，体重开始增加，精神状态逐步恢复到病前，爱说爱笑，喜欢干活，中午有睡意，可以躺1小时左右。

停用右左匹克隆，上方继服7副

五诊

睡眠6小时，中午睡眠近1小时，面色红润，体重增加，有说有笑，腹胀消失。

诊疗效果评价

患者病情基本痊愈。

按语及体会

此案患者显著的心火上炎，烦躁不安，火逼心液而出汗，日久必耗阴血，面色暗红，因此见消瘦，皮肤干；阴血减少，肾水不足，不能上交心火，更是心火过亢，肾志不固，胡思乱想，甚至有自杀之念；故从调通心肾入手，补阴血，滋肾阴，降心火；黄连肉桂清心引火归元，牡蛎珍珠母咸以入肾，降上浮之或上浮之浊，阿胶生地大补阴血而不滞，赤芍丹皮活血，独活葛根通阳而升，这样牡蛎珍珠母降火而下，独活葛根通阳而升，使阴阳相和，营卫协调，便可入眠。故7剂后，患者睡眠开始好转。患者思虑伤脾，年龄较大，虽睡眠好转而不自愈，需要扶持一把，上方加生山楂消食，茯苓白术健脾益气，食欲果然好转；守此方治疗，凡2月余，阴阳和谐，病情见愈。

专家点评

心肾不交是失眠的较常见病机，探其机制，首先是肾水不固，导致肾藏志的功能不稳定，值此有情绪急躁，欲望不达，心火上浮，导致心肾不能济济，故夜不能眠。这里大多数人都在强调心主神明，心火上炎这一方面，却没有注意肾志之固。肾气不固，志亦不固，志不固，则易变。