住址

周村

病历号或住院号

初诊日期

2023.4. 9

病历摘要

失眠，坐卧不安，大便干结，左手颤动，左侧肢体麻木，尿频，在148医院静滴天麻素，生脉，刺五加，醒脑静等未见好转，舌淡暗，苔黄腻，脉滑。

病因病机

分析

患者老年女性，平素过食肥甘厚腻，脾胃运化失常，聚湿生痰，郁久化热，痰热内扰心神，故失眠，坐卧不安，聚湿生痰，痰浊阻络，故左侧肢体麻木，左手颤动，舌淡暗，苔黄腻，，脉滑为痰热内扰之像。

中医诊断

疾病诊断

 不寐

证候诊断

痰热内扰

治则治法

清热化痰，安神

代表方剂

黄连温胆汤

方药或其它治疗方法

生石膏2包 黄芩2包 薏米2包 白术1包   钩藤2包 龙胆草1包

苦参1包  葛根1包   生龙牡各1包 桂枝1包 蝉衣1包

西医诊断

老年抑郁

 帕金森氏病                                       

西医治疗

多巴丝肼 125mg bid

一诊

失眠，烦躁好转，震颤好转，舌苔薄黄腻，脉滑

痰热内扰较前好转

原方继服

二诊

失眠，烦躁好转，震颤好转，舌苔白，脉弦

痰热已清，病情好转

原方去石膏，黄芩，佳白芍，吃少，当归，蝉衣，

三诊

无失眠，烦躁，左手颤动好转，舌苔白，脉弦

痰热已清

继服上方

诊疗效果评价

患者病情基本痊愈。

按语及体会

该患者平素过食肥甘厚腻，脾胃运化失常，聚湿生痰，郁久化热，痰热内扰心神，故失眠，坐卧不安，聚湿生痰，痰浊阻络，故左侧肢体麻木，左手颤动，治疗以清热化痰为主，安神为辅，痰热已清而神自安，

专家点评