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淄博市中医医院专家工作室
病案整理格式
姓名 | 刘-- | 性别 | 女 | 年龄 | 58 | 民族 | 汉 | 职业 | 退休 | 婚况 | 已婚 | |||||||
住址 | 周村南郊 | 病历号或住院号 | ||||||||||||||||
初诊日期 | 2023.6.10 | |||||||||||||||||
病历摘要 | 头痛剧烈一个月，从左眼眶放射至颅内枕部，呈闪电样，伴呕吐，每天发作十几次，舌红齿印，苔白腻，脉象沉滑。 | |||||||||||||||||
病因病机 分析 | 风寒湿邪痹阻清窍，经脉不通，不通则痛，故头痛，寒邪凝滞，疼痛剧烈，舌红齿印，苔白腻，脉象沉滑，为感受风寒湿邪之象。 | |||||||||||||||||
中医诊断 | 疾病诊断 | 头痛 | ||||||||||||||||
证候诊断 | 风寒湿积聚阳首，痹而不通而痛 | |||||||||||||||||
治则治法 | 散风寒通阳 | 代表方剂 | 自拟方 | |||||||||||||||
方药或其它治疗方法 | 川芎1包 白芷2包 薄荷1包 蔓荆子1包 防风1包 牡蛎1包 苡米2包 白术2包 苍耳子1包 生姜2片 大枣1枚 配合全天麻胶囊5粒日三次，都梁滴丸6粒日四次 | |||||||||||||||||
西医诊断 | 丛集性头痛 | |||||||||||||||||
西医治疗 | ||||||||||||||||||
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诊疗经过 摘要 （复 诊） | 症状体征变化 | 病机演变及转归 | 治法方药变化 | |
一诊 | 风寒湿邪较前减轻 | 原方继服。 | ||
二诊 | ||||
三诊 | ||||
诊疗效果评价 | 病情基本痊愈。 | |||
按语及体会 | 丛集性头痛是一剧烈的头痛，往往依靠西药止痛药治疗。此病人发作头痛剧烈，且很频繁，四诊和参，抓住患者风寒湿的特点，应用合适的方药，取得很好是临床效果。 | |||
专家点评 | ||||
说明：
1、病案整理可以是成功的病案，也可以是失败的病案，重点突出中医辨证论治内容，要言简意赅，避免堆砌资料，缀文冗长。
2、按语及体会要突出中医经典理论与临床实践的结合、中医临床诊疗的体悟，以阐发学术思想，探讨中医理论，提出新的观点，揭示治疗规律，突显关键，提取精华。
3、专家点评要体现学术及用药指导，言简意赅，不能只写“同意”。
