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淄博市中医医院专家工作室
病案整理格式
姓名 | 张- | 性别 | 女 | 年龄 | 67 | 民族 | 汉 | 职业 | 退休 | 婚况 | 已婚 | |||||||
住址 | 周村 | 病历号或住院号 | ||||||||||||||||
初诊日期 | 2023.5.5 | |||||||||||||||||
病历摘要 | 每晚睡眠少于6小时，且6小时内睡眠不深，夜里2-3点醒来不易入睡，呈朦胧状态的时间较多，白天头晕乏力，一年余；伴有颈项痛，四肢凉，畏寒。有结肠炎病史十几年，大便稀不成形，日1-3次，时有腹痛，记忆从小曾有腹痛引发休克5-6次。舌淡苔薄白， 脉象细弦。 | |||||||||||||||||
病因病机 分析 | 患者老年女性，平素脾气虚弱，气血生化乏源，营气亏虚，卫阳独行于外，阳不入阴，故不易入睡，睡眠不深，脾气亏虚，故见大便稀不成形，舌淡苔薄白， 脉象细弦为脾气虚弱，营卫不合之象。 | |||||||||||||||||
中医诊断 | 疾病诊断 | 失眠 | ||||||||||||||||
证候诊断 | 脾气虚弱，营卫不合 | |||||||||||||||||
治则治法 | 补脾去湿，调和营卫 | 代表方剂 | 自拟方 | |||||||||||||||
方药或其它治疗方法 | 吴茱萸12柴胡9党参15黄芪15玄参12生牡蛎30浙贝母12赤芍15蒲公英30独活12葛根30制附子9白芍30 | |||||||||||||||||
西医诊断 | 失眠 | |||||||||||||||||
西医治疗 | ||||||||||||||||||
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诊疗经过 摘要 （复 诊） | 症状体征变化 | 病机演变及转归 | 治法方药变化 | |
一诊 | 睡眠之中不再醒来，质量明显好转，但入睡时间较长，脉象细改善 | 脉弦象突出有肝火象，肝火未清 | 加钩藤30 | |
二诊 | 肝火已清，脾虚基本补上 | 上方继续服用 | ||
三诊 | ||||
诊疗效果评价 | 睡眠明显好转。 | |||
按语及体会 | 本例失眠为脾气亏虚致营气亏虚，卫阳独行于外，阳不入阴，营卫不和所致，脾虚易于生湿，治疗当调和营卫，健脾祛湿为主。 | |||
专家点评 | ||||
说明：
1、病案整理可以是成功的病案，也可以是失败的病案，重点突出中医辨证论治内容，要言简意赅，避免堆砌资料，缀文冗长。
2、按语及体会要突出中医经典理论与临床实践的结合、中医临床诊疗的体悟，以阐发学术思想，探讨中医理论，提出新的观点，揭示治疗规律，突显关键，提取精华。
3、专家点评要体现学术及用药指导，言简意赅，不能只写“同意”。
