住址

周村王村

病历号或住院号

初诊日期

2023.6.29

病历摘要

主诉反复眩晕，走路不稳2年余，近半年经常出现一过性黑蒙，几乎每天出现，舌质淡苔白，脉象沉细结代。伴大便无力不爽，语声乏力。有冠心病心律不齐病史多年，颈椎病十几年，腔隙性脑梗塞多年。

病因病机

分析

老年女性，平素阳气亏虚，清窍失养，故见眩晕，走路不稳，舌质淡苔白，脉象沉细结代为阳虚水湿不化之象。

中医诊断

疾病诊断

眩晕

证候诊断

阳气生发乏力，痰湿阻滞

治则治法

生发阳气，温化痰湿

代表方剂

自拟方

方药或其它治疗方法

党参1包 黄芪1包 生姜2包 麦冬1包   阿胶2包 升麻1包 葛根2包   柴胡1包苡米2包 白术2包

西医诊断

椎基底动脉供血不足

   冠心病心律失常                            

西医治疗

一诊

一周内出现一过性黑蒙１次，眩晕明显减轻；仍时有早搏出现，心慌不已

仍阳虚，痰湿不化

上方加桂枝，牡蛎，一走表温阳，一沉降裹湿下行，

二诊

大便正常，未出现一过性黑蒙。脉搏较前有力，早搏减少，基本未见眩晕，走路较前有力。有面红口干之象

补阳过盛，内有火热之象

加丹皮１包

三诊

诊疗效果评价

病情基本痊愈。

按语及体会

该患者阳气亏虚，升发无力，无力温化痰湿，治疗以助阳气生发，以化痰湿，清阳得升，痰湿得化，则诸证可愈。

专家点评