住址

周村电厂

病历号或住院号

初诊日期

2024.6.12

病历摘要

失眠2年，加重7天。

2年来经常失眠，入睡困难、早醒，间断服用安定、阿普唑仑等治疗。近来工作压力较大，失眠加重，伴有心烦易怒，阵发心慌，惊悸、心下硬满，口干口苦，食欲不振，大便干，舌红苔黄，脉弦滑。喜肥甘嗜烟酒。

病因病机

分析

病人喜肥甘嗜烟酒，宿食停滞，痰湿内生，郁而化火，痰火扰乱心神，则失眠，心烦，痰火结胸则心慌，惊悸、心下硬满。

中医诊断

疾病诊断

不寐

证候诊断

痰火内扰

治则治法

清心化痰，养心安神

代表方剂

温胆汤合小陷胸汤加减

方药或其它治疗方法

半夏9g       白术12g        黄连9g       枳实9g

竹茹12g      陈皮12g          茯苓9g       瓜蒌30 g  

远志9   g       菖蒲9 g        郁金9   g      夜交藤15g

甘草9g

水煎服，日一剂

西医诊断

  神经衰弱                 

西医治疗

一诊

睡眠好转，未再发作胸闷心悸，仍心烦，大便干，舌红苔黄，脉弦滑。

痰火内扰，肝气郁滞

上方加柴胡9g 大黄6g以疏肝行气，泄热通便。

二诊

三诊

诊疗效果评价

服用16剂后，夜眠安，诸证好转。

按语及体会

病人饮食不节，宿食停滞，酿生痰火，《张氏医通》说：“脉滑数有力而不眠者，中有宿滞痰火。”故用温胆汤清痰火，小陷胸汤解痰热结胸。《三因极一病证方论》则说温胆汤:：“该方主治心胆虚怯,触事易惊, 梦寐不祥, 或异象感惑, 遂致心惊胆慑, 气郁生涎, 涎与气搏,变生诸证 ,或短气悸乏, 或复自汗, 四肢浮肿 ,饮食无味, 心虚烦闷 坐卧不安 ,即凡心胆虚怯之证 皆可服之。”

专家点评