住址

周村南闫大房村

病历号或住院号

初诊日期

2022年8月5日

病历摘要

烦躁不安,兴趣减少一年余。

病人一年前因家庭纠纷而郁怒，烦躁不安，自我评价下降，兴趣缺失，有时出现强迫思维，易悲伤。纳差，睡眠少，大便秘结，小便可。舌淡红，苔薄黄，脉弦。

病因病机

分析

病人因情志刺激，而出现肝失疏泄，肝气郁结，故易悲伤。肝气郁结化火，故烦躁不安，眠少。肝失疏泄，脾失运化，故纳差。

中医诊断

疾病诊断

郁证

证候诊断

肝郁化火

治则治法

疏肝解郁

代表方剂

小柴胡汤

方药或其它治疗方法

柴胡10ｇ,黄连12ｇ,  枳壳10ｇ,  半夏10ｇ,      党参15ｇ,

郁金10ｇ,丹参15ｇ,  香附12ｇ,  石菖蒲10ｇ,  云苓10ｇ,

枳实10ｇ炒枣仁30g

西医诊断

抑郁症

西医治疗

无

一诊

烦躁减轻，强迫思维减轻，仍食欲不振，舌淡红苔薄黄，脉弦。

肝气得疏，加强健脾，以防传变。

上方加莲子9g，白扁豆15g以健脾益气，消食化痰。

二诊

躯体无明显不适，偶有强迫思维。

肝血不足

加白芍20g，当归20g，阿胶15g

三诊

无不适

诊疗效果评价

效果良好。

按语及体会

郁症,多与肝失疏泄，肝气淤滞有关。辨证时,肝气以调达为本的原则，清肝火，疏肝气，补肝体，调肝用。并注意健脾，以防传变。

专家点评