头痛是临床常见症状，可见于多种急、慢性疾病中，辨治较为复杂。《伤寒杂病论》中涉及头痛的条文较多，张仲景根据《内经》中关于头痛病因病机的认识，结合自己丰富的临床经验，并根据不同病因及临床症状对头痛进行辨证论治，用药精准。本文通过梳理《伤寒杂病论》中关于头痛的条文，对其证治、方药进行归纳分析，以期对仲景原文加深理解，指导临床。

1.风寒外束，邪阻经络  

1.1太阳头痛

《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”此为太阳病提纲证。太阳经主一身之表阳，为人身之藩篱，最容易受外邪侵袭，邪阻经络，不通则痛。太阳经循行头项，太阳经受邪，经气不利，则出现头项强痛的症状。太阳病头痛最主要的特点是伴有恶寒，寒邪束表，卫阳受伤，不能温煦机体故恶寒。治疗宜发汗，引体内阳气外达于表，驱邪外出。

1.1.1太阳中风证

《伤寒论》第13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”风寒外袭，束于体表，阳热不得外达，冲逆于内，故可出现头痛的症状，根据病机推测，患者除头痛外还可见身体疼痛、呕逆的表现。汗出为正气驱邪外出，本应汗出热退，现汗出仍发热，表明津液已伤，正气不足。因有汗出，气机郁逆不甚，故患者头痛、身体疼痛、呕逆症状较轻。汗出腠理开泄，故恶风。邪在肌肉，治当以桂枝汤解肌发表，疏风止痛。方中桂枝、生姜辛温发汗，兼可补益胃气，桂枝可治气机上逆，生姜可治呕，二者升发力量不强，故不致大汗，桂枝汤证患者已有汗出，大汗出可致津液受损，无力驱邪外出，故只微微发汗即可；芍药味苦微寒，可养阴液，亦可制约桂枝、生姜辛温发散之性，防汗出过多；大枣、甘草甘温安中益胃，滋生精气，合桂枝、生姜增强正气，驱邪外出。诸药合用，发汗解热，补益精气，邪去则诸症可愈。

1.1.2太阳伤寒证

   《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”此证与桂枝汤证均是风寒外束所致，然桂枝汤证发热伴汗出，麻黄汤证发热无汗，为二者区别。此证为风寒重证，患者无汗，阳气郁逆较甚，气机不得外达，不通则痛，故患者发热、恶寒、遍身疼痛症状较重。毛窍闭塞，内合于肺，肺气不宣，故出现喘的症状。风寒束表，卫气内闭，治当以麻黄汤发汗解表散寒。方中麻黄为伤寒发表第一药，发汗峻猛；麻黄为发汗重剂，易伤心阳，喻嘉言认为“麻黄发汗散邪，其力最猛，故以桂枝监之，甘草和之”，故配伍桂枝振奋心阳以制约麻黄峻猛发汗而伤心阳之弊^[1]；杏仁开郁宣肺，下气平喘；甘草缓急止痛，调和诸药。风寒得祛，经气得通，机体自然不痛。

1.1.3太阳中风兼里有水饮证

《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”头项强痛、翕翕发热为表证；小便不利为里有水饮，气化不利；心下满微痛，下之不愈，则非里实证，为小便不利，影响汗出，气机上逆所致。患者体内素有水饮，现外感表证，因小便不利，里气闭塞，故用桂枝汤发汗难以解表，发汗激动里水还会出现多种变证。若要解表，须兼治水，水在中焦，不可发散，当利小便。方用桂枝去桂加茯苓白术汤，《医宗金鉴》提出患者表证仍在，去桂枝则难解表，怀疑原文应为去芍药。桂枝为解表要药，且能通阳、利水，凡小便不利者，仲景必用桂枝；患者心下满，芍药酸敛，有碍心下满微痛，故推测此方应为桂枝去芍药加茯苓白术汤^[2]。方中以桂枝汤解表；心下满微痛，气机上逆冲胸，桂枝平气冲，芍药收敛制约桂枝辛温发散作用，故去芍药；茯苓、白术利小便，兼可健脾补土制水。中焦水饮去，太阳表证俱除，头痛当自解，即唐容川所谓““水下行则气自外达, 而头痛发热等证, 自然解散”。

1.1.4太少并病头痛

《伤寒论》第142条：太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门。”头项强痛为太阳病证，或眩冒、时如结胸、心下痞硬为少阳病证，邪热蒸腾故眩冒，邪气内陷，结于胸腹之间，故出现结胸、心下痞硬的症状。“或”“时”为有时发生，时有时无，意即少阳病证不甚明显。此证为太阳少阳并病，太阳证存在，少阳证不明显，治疗可采取针刺之法，宜刺大椎、肺腧、肝腧。大椎为诸阳经交汇，刺之可泻胸中邪热；肺腧可宣肺退热；肝腧可泻少阳之火。三穴共刺可解外感、通肺气、和少阳，则头痛止，眩冒愈，痞硬除。文中虽用针灸治疗，考虑邪气已传少阳，少阳证虽不明显，亦可用柴胡剂治疗。此证不可发汗，发汗后脉弦则真正成为少阳病，胃中燥热，若患者出现谵语或谵语不止则为阳明病证。

1.1.5产后太阳中风证

《金匮要略》曰：“产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。”阳旦汤即为桂枝汤，此证为产后外感持久不愈。妇人产后风寒外袭，持续数十日不解，但仍表现为头痛、发热、恶寒、心下闷、干呕等证，病程虽久，但仍在表。妇人产后多津血亏虚，桂枝汤用于汗出津液丧失之表证，故妇人产后外感可予桂枝汤发汗解肌，调和营卫，使风邪去，营卫调则头痛止。

《金匮要略》曰：“产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。”妇人产后虽常处于气血亏虚的状态，但患者见发热、面赤、喘而头痛非阳气亏虚，虚阳外越所致，为风寒外闭，阳气不得宣达所致，以邪实为主^[3]。邪热内蕴则发热、面赤，邪热上蒸则头痛，外邪郁闭肺气则喘。产后患者血虚多汗，易发生痉病，文中以竹叶汤治疗，竹叶汤以竹叶、葛根、桂枝、桔梗、生姜祛风解表，宣肺平喘，兼能舒筋活络；人参、大枣、甘草益气养血，调和营卫；附子外可温筋散寒，内能固护阳气；全方表里双解，以解表驱邪为主，还能温阳养筋，防止产后发痉。

1.2少阳头痛 

《伤寒论》第265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则

谵语。此属胃，胃和则愈。胃不和，烦而悸。”三阳表证均可见头痛发热的表现，脉细为气虚血少，脉弦为不浮不沉，在半表半里之间，少阳病因“血弱气尽，腠理开，邪气因入”而得，故弦细为少阳脉。太阳病见头痛发热，脉应为浮紧，而现患者脉弦细，故此证为少阳病。少阳经脉受邪，经脉拘挛则头痛；经气不利，阳郁化热故发热。文中虽只提出头痛发热、脉弦细等症，但病在少阳还常伴有恶心、胸胁苦满等症状。少阳病为阳气虚衰，津液亏损，治疗时不可发汗，发汗则阳气和津液更加虚衰，致邪陷阳明，出现谵语。治疗当和解少阳，宜小柴胡汤。方中柴胡味苦微寒，为少阳主药，升达疏透，宣散邪气；黄芩苦寒清热除烦，泄少阳邪热；半夏、生姜辛温，健脾和胃，可降逆止呕；人参甘草、大枣补正气而和中。诸药相辅相成，寒温并用，使表里之邪得解，而邪不传里，枢机得利，则头痛自除。

《伤寒论》第197条：“阳明病，反无汗，小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳、不呕，手足不厥者，头不痛。”太阳伤寒转阳明病，应当汗出、小便不利。今患者无汗而小便利，非阳明热证，结合呕而咳的症状，应为少阳病。病二三日后疾病由表传至半表半里，热邪熏灼于肺则见咳，上冲于头则头痛，热壅于内，气机不能旁达于四肢则手足厥。因此这段虽讲阳明病，实为少阳病，治当以柴胡剂。  

1.3少阴头痛

《伤寒论》第92条：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”身体素虚或老年人易患少阴表证，患者常只恶寒，不发热。表证脉当浮，现脉反沉，为表证内有停饮，“脉得诸沉，当责有水”。此时当用麻黄附子细辛汤温阳解表化饮，若不差，意为服麻黄附子细辛汤不愈。服麻黄附子细辛汤后，身体疼痛仍有表证，脉沉主里证。此时虽有表证，但阴寒内盛，里阳不足，此时发表更易损伤阳气，使病情加重。当舍表救里，先温其里，里阳得复，表证自减，治以四逆汤温里回阳。方中附子大热，温肾回阳散寒；干姜温中散寒；甘草调和诸药，即可解姜附之毒性，又增姜附温阳之力，共起回阳救逆，散寒止痛之效。里阳得复，表证得减，经气得通，则头痛可解。

1.4霍乱头痛

《伤寒论》第385条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”头痛发热、身疼痛为外感表证，霍乱为上吐下泻之证，为水蓄膀胱，气化不利所致。热多欲饮水者，为表证发热，非里热亢盛；虽有水停，但为邪水，机体不可利用，同时水停于内，气化不利，津液不能布散于口，故患者口渴明显；水蓄膀胱患者还可出现小便不利的症状^[4]；这时治疗当表里双解，方用五苓散。方中桂枝解表，通阳化气行水；白术、茯苓健脾燥湿；猪苓、泽泻利小便，导水下行。诸药合用解表通阳利水，表邪从汗而解，热邪从小便而下。若患者不欲饮水，为体内虚寒，“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也”，虽有头痛发热、身疼痛，但以虚寒为重为急，应舍表救里，方用理中汤。方中干姜、白术温中散寒化饮，人参、甘草健脾益胃，脾胃得健，水饮得化，则头痛、呕利得止。

2.阳明腑实，浊热上扰

《伤寒论》第56条：“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。”伤寒表证未解，不大便六七日，燥屎内结，腑气不通，为太阳经传于阳明。阳明浊热上冲，故头痛身热，此证为阳明实热证，必伴有小便黄赤，可根据病情缓解选择大小承气或调胃承气汤治疗。承气汤类攻下热结，通腑泄热，浊气降，则头痛除。若小便清，则不是阳明实热证，病仍在表，因肺气郁闭，大肠传导失司所致，应治以解表之剂如麻黄汤之类。

3.阴寒内盛,浊阴上逆

《伤寒论》第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”干呕、吐涎沫为厥阴受寒，侮及胃土的表现；肝寒循经上逆至头顶则出现头痛，故此证头痛为阴寒内盛，肝寒犯胃，浊阴上逆所致。脾胃虚寒，易致水饮内停，临证中患者不一定都有吐涎沫的表现，口中流涎或胃痛亦是寒饮停内的表现。治当祛饮降逆，温中健脾，方用吴茱萸汤。方中吴茱萸辛温可温中散寒祛饮，还有健脾的作用；生姜用量较大，意在止呕祛水，兼可助吴茱萸辛散温通；人参、大枣健脾补虚，以防寒饮内生。诸药合用温补脾胃，下寒水，标本兼治，阴寒散，水饮除，则头痛、呕吐诸症可愈。

4.饮停于内，水气攻窜

《伤寒论》第152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”饮为有形之邪，停结于胸胁之内，胸阳被遏，气机壅滞，所以心下痞硬而满，并牵引胸胁疼痛。饮邪上迫于肺，肺气不利，故短气。水饮犯胃则干呕，饮邪外走皮肤则漐漐汗出，上攻于头则头痛。因外邪已解，虽有头痛，但无发热恶寒。治宜攻逐水饮之法，十枣汤主之，方中芫花、甘遂、大戟性味辛苦而寒，均为逐水猛药，三味合而用其力尤猛，而选用大枣十枚，一可补气健脾，顾护胃气，培土制水；二则可缓三药峻毒之性，避免呕吐的发生，得快利后糜粥自养，可调补脾胃，邪去而不伤正，头痛诸证得解。

5.心肺阴虚，虚热内扰

    《金匮要略》曰：“百合病者，百脉一宗 ，悉致其病也。意欲食……口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅然者，四十日愈。”口苦、小便赤为体内有热，脉微为虚，脉数为热，故百合病的病机为邪热留滞脉中，耗损阴血^[5]。患者体内津血亏虚，虚热内扰，小便时水液排出体外，则津血亏虚更甚，虚热随之上扰头部出现头痛，此时患者虚、热较重，故病情好转较慢。若小便时仅有洒淅恶寒的感觉，为津液丧失所致，无虚热内扰的症状，病情较轻，故好转较快。文中虽未提出具体治法方药，结合后文及其症状可用百合地黄汤或百合知母汤治疗。方中百合入肺，补虚清热，地黄、知母滋阴清热除烦，阴血补，虚热除，则头痛自愈。

9.结语 

通过总结《伤寒杂病论》中关于头痛的论述可发现头痛多由外感表证引起，寒邪侵袭，凝滞血脉，经气不利，不通则痛；寒邪入里化热，浊热上扰清窍，亦可发生头痛。同时机体阳气不足、阴血衰少致水饮内停、阴寒内盛、阴虚内热也是头痛发生的重要因素。治疗头痛首先考虑驱邪，尤其是寒邪为主；二是要考虑机体的正气不足，根据阴虚、阳虚的不同辨证选方用药。

参考文献

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[3]唐瑛,赵庆,闫颖等.竹叶汤方证探析[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(8):137-138.

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