本月跟师临证（实践）主要病种（内容）

对《温病条辨》中透邪的理解

本月跟师心得体会（要求理论联系实际，不少于1000字。可附页）

  《温病条辨》中以透邪为治则的治法应用， 揭示书中透邪的含意已不仅仅局限于透发郁于卫表的温热病邪， 而是一种因势利导使内郁之温热病邪由深出浅，由里向外透达的治疗大法。透邪的目的是使邪热向上向外透达而不至于内陷, 透邪是防其内陷的手段。

《温病条辨》云： “凡病温者， 始于上焦， 在手太阴”。基于此， 吴氏在治疗上焦温病时尤重宣肺透邪， 如其常使用的辛凉轻清之品， 即可起宣透肺卫郁热之功。值得指出的是， 吴氏在治疗暑温、湿温等中焦温病时也重宣肺透邪， 可谓其独到经验。如三仁汤“轻开上焦肺气， 盖肺主一身之气，气化则湿化也”； 三香汤“用蒌皮、桔梗、枳壳微苦微辛开上”， 乃“邪从上焦来， 还使上焦去法也”； 三石汤“此微苦辛寒兼芳法也”， “虽云三焦， 以手太阴一经为要领， 气化则暑湿俱化”； 杏仁滑石汤以杏仁、滑石、通草先宣肺气， 由肺而达膀胱以利湿； 杏仁石膏汤以杏仁、石膏开上焦。凡通宣三焦之方， 皆扼重上焦， 以上焦为病之始入，且为气化之先。

《温病条辨·治病法论》云： “治上焦如羽， 非轻不举。” 吴氏在使用透邪法治疗上焦温病时， 用药非常注意选择轻清芳香流动之品， 如用金银花、连翘、桑叶、菊花、淡竹叶、薄荷、淡豆豉、荷叶、香薷等， 以轻透上焦之邪。此外， 在药量、煎煮等方面也处处体现其“轻透” 思想， 如桑菊饮取味薄质轻之品， 盖“肺位最高， 药过重则过病所”、“恐病轻药重， 故另立轻剂方”； 银翘散“勿过煎，肺药取轻清， 过煎则味厚而入中焦矣”， 玉女煎“去牛膝者， 牛膝趋下， 不合太阴证之用”， 清营汤“去黄连者， 不欲其深入也”。其他许多方剂也均有类似论述， 皆取上焦用轻之意。

温热病邪人里， 郁于气分， 邪正相争， 里热蒸腾， 症见脉浮洪、舌黄、渴甚、大汗、面赤、恶热等， 治以清气泄热、透邪外达， 故称之为清热透邪法。正如《温病条辨》所言“恶热， 邪欲出而束遂也。温热之邪初入气分， 犹有外透之势， 热未伤津， 黄苔不甚厚而滑， 犹可清热透表， 此时切忌使用苦寒之剂， 否则药过病所， 必然造成邪伏不解。既使邪全入气分， 若无结实， 仍可清透， 使温热病邪从表而解。方用辛凉之重剂白虎汤， 吴鞠通认为“白虎率为达热出表， 可清泄气分郁热， 透邪外达。方中重用石膏辛甘大寒， 既可解肌热透邪外出， 又可生津止渴， 制阳明之热， 而重在谤泄肺胃、除烦， 可谓一举三得； 辅以知母性味苦寒， 但质润，清热养阴。与石膏主辅相伍； 还有粳米、甘草和胃护津， 以缓石膏、知母苦寒重降之性， 防寒凉伤中之弊。

温热病邪在气分不得透解， 则向血分进一步发展。邪在营分， 症见舌质红绛而干、脉细数或寸脉大、渴不甚， 邪扰心营则心烦躁扰、时有谵语， 治以清热凉营、透热转气， 故称之为清营透邪法。此时邪虽入营， 但尚未完全脱离气分， 吴氏深得叶天士“入营犹可透热转气” 之旨，在清热凉营的同时，注意结合使用轻透泄热之品， 冀热邪透出气分而解。吴鞠通在叶天士提出用犀角、玄参、羚羊角等药的基础上创立了清营汤方中用犀角、黄连清心凉营解毒， 生地、玄参、麦冬、丹皮凉血养营， 银花、连翘、竹叶心清热透营， 因黄连苦燥伤阴， 且药性沉降， 不利透热转气， 故常去之。正如吴氏所言： “去黄连者， 不欲其深入也。” 但若心营热盛者， 黄连仍可用之。邪入营分要消耗血中津液， 但比血分证尚属轻浅， 还有透解出气分的可能。故一方面清营养阴， 一方面加入辛凉宣透之品， 使邪热从营分透出气分而解， 在清营热方中加入一些畅调气机的透达之品， 给邪以出路。

签名：杨宝焱

                                    2022年04月15日

指导老师批阅意见（不少于100字）：

在温病学中， 透邪的含意已不仅仅局限于透发郁于卫表的温热病邪， 而是一种因势利导使内郁之温热病邪由深出浅， 由里向外透达的治疗方法。当然， 在透的同时要注意顾护人体的正气， 养阴护液。

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