全国名老中医药专家传承工作室

医案记录（跟师□  独立□）

患者姓名：杨明丽          性别：女                出生日期：1965.2

就诊日期： 2022.11.10     初诊、复诊：初诊        发病节气：立冬

主诉：腰部酸、胀、痛2周。

现病史：患者2周前感冒输液（头孢呋辛等）后出现腰部酸胀痛，无剧痛发作，伴夜里睡眠差，夜尿2-3次，双膝关节隐痛。平时下肢畏寒。腰部酸痛，无法久坐或久站，久卧亦不行，活动受限，饮食较差。精神差，面色较暗，语音尚可。舌质暗，苔薄白腻，脉弦滑。

既往史：高血压10余年，最高达169/98mmHg,服用硝苯地平缓释片血压控制可。

过敏史：青霉素类过敏。

体格检查：腰椎生理曲度正常无畸形，活动度可。脊柱旁两腰大肌无压痛，喜按，喜温。诸关节无畸形、无肿胀。

辅助检查：腰椎MRI：腰椎间盘突出。

中医诊断：中医诊断：腰痛（肝肾亏虚）

西医诊断：腰椎间盘突出

治    法：补肝益肾

处  方：

针灸处方：L1-L5夹脊穴+温箱灸。

中药处方：独活寄生汤加减。

独活15克、桑寄生20克、秦艽15克、防风15克、当归15克、黄芩15克、生地20克、赤芍15克、茯苓15克、杜仲15克、牛膝20克、苍术10克、薏苡仁15克。

复诊：患者腰通缓解，继续治疗。

心得体会：

本患者因劳作不慎、感受风寒湿之邪引起。治疗上，宜祛风寒湿邪、补益肝肾，并注意生活起居，防止过度劳作。

                                                   签 名：

                                                      年   月   日

指导老师评语（不少于100字）：

独活寄生汤适宜肾虚兼寒湿之慢性腰痛，急性剧烈腰痛、湿热型腰痛不宜使用。

后期可配合督灸及附子饼灸，温经散寒、通络止痛，效佳。

                                                   签 名：

年   月   日