第六批全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录（跟师☑  独立□）

患者姓名：张国华          性别：男              出生日期：1963.12.01

就诊日期：2022.05.04          初诊√、复诊            发病节气：谷雨

主诉：右侧肢体活动不利半年余

现病史：患者半年前因血压控制不稳定后出现右侧肢体活动不利，于我院脑病科进行系统治疗，病情控制稳定，为进一步治疗，进来诊。现症见：右侧肢体活动不利，右下肢无利明显，行走受限，身卷乏力，精神不佳，纳可，大便干，小便调，舌暗苔薄黄，脉沉。

既往史：高血压10年余，现服缬沙坦胶囊、硝苯地平缓释片控制，较稳定。否认其他慢性病病史。

过敏史：无

体格检查：

辅助检查：颅脑MRI示：脑梗死

中医诊断：中风病

证候诊断：气虚血瘀证

西医诊断：1、脑梗死后遗症

          2、高血压

治    法：补气养血 活血通络

处    方：补阳还五汤加减

          黄芪30g  当归10g  川芎10g   地龙10g   红花10g   赤芍15g   桃仁10g  茯苓15g   牛膝15g   钩藤15g   黄芩6g    柴胡6g

          甘草6g

                                       7付，水煎服，日1剂，两次分服

复诊：右下肢无力缓解，右上肢灵活度改善。

心得体会：中风患者应尽早配合针刺帮助患者恢复肢体功能，3个月内效果显著，半年内针刺均有一定效果。

                                                   签 名：

                                                      年   月   日

指导老师评语（不少于100字）：

  签 名：

年   月   日