头晕病案及分析

脑病科三病区  张彬

患者李某，女，67岁，2020年9月18日初诊。以“头晕1月余”就诊。患者自述1个多月前不慎摔倒后出现头晕，每于傍晚加重，白天头昏沉，伴有巅顶胀痛，按之尤甚，时有腰酸腿软，畏寒，无视物模糊、视物旋转、恶心呕吐、耳鸣、胸闷心慌等症。平素活动可，眠差，易醒，醒后不易入睡。纳食可，二便调。舌淡黯稍紫，苔略黄腻，边有齿痕，脉弦涩。既往体健，否认高血压等相关病史。中医诊断：眩晕（肝肾亏损，痰瘀阻窍）。处方如下：槲寄生15g、川牛膝15g、盐杜仲15g、川桂枝10g、云茯苓12g、姜半夏9g、石菖蒲20g、醋郁金10g、炒苍术10g、炒薏苡仁24g、黄柏10g、赤芍药12g、牡丹皮12g、北柴胡18g、麸炒枳壳9g、干姜9g、盐车前15g、佩兰15g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：患者述头晕减轻，已无巅顶疼痛，白天如常，傍晚出现头晕，睡眠可，近日来项背拘急不适。舌淡红，苔白腻，边有齿痕，脉弦数。调整方剂如下：槲寄生15g、川牛膝15g、盐杜仲15g、川桂枝10g、云茯苓12g、姜半夏9g、石菖蒲20g、醋郁金10g、北柴胡18g、麸炒枳壳9g、明天麻12g、双钩藤15g、川芎15g、葛根30g、泽泻30g、麸炒白术10g、炒川楝子15g、醋延胡索10g。继服7剂，日1剂，早晚分服。

三诊：头晕症状完全消失，傍晚未再发作头晕，项背拘急改善，舌脉同前。应患者要求，上方继服10剂，以固疗效。师嘱，可两日1剂。

按语：有关眩晕的论述始见于《黄帝内经》，称之为“眩冒”、“眩”，认为眩晕属肝肾所主，与髓海不足、血虚、邪中、气郁等多种因素有关。如《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸冒眩。”《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问玄机原病式》提出眩晕发作与肝密切相关，“风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中力倡“无痰则不作眩”之说，并提出当“治痰为先”。张介宾则强调“无虚不能作眩”，治疗上“当以治虚”为主。张师认为，虽五脏病变均可导致眩晕发生，但以肝脾关系最为密切。患者跌倒后气机不畅，瘀血停留，痰浊内生，阻滞脑部络脉，气血不能上荣于头目，清窍失养而发眩晕，根据《黄帝内经》中病气“旦慧昼安夕加夜甚”，傍晚阳气始衰，故头晕加重。年过六旬，肝肾亏虚，用寄生、杜仲、牛膝补肝肾强筋骨；桂枝、干姜温经通脉，赤芍、丹皮活血祛瘀通络；巅顶属于肝经循行所过，故以柴胡、郁金引药入肝；舌苔显示有痰湿之象，姜半夏、菖蒲、枳壳化痰理气开窍，佩兰、苍术芳香化湿，茯苓、车前子、薏仁、黄柏利水渗湿。二诊用天麻、钩藤平肝息风，“高巅之上，唯风药可到”；川芎、川楝子、延胡索柔肝行气止痛；葛根通经活络，专治“项背强几几”；白术、泽泻健脾益气以祛痰湿之邪。陈修园于《医学从众录•眩晕》中指出，“风生必挟木势而克土，土病则聚液而成痰，故仲景以痰饮立论，丹溪以痰火立论也”，木旺克土，影响脾胃运化水液，水凝为痰，《杂病源流犀烛》认为，“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到、五脏六腑俱有”。故以疏肝清热、燥湿祛痰、健脾和胃为法拟方，终使晕停痛止。

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