头痛病案及分析

脑病科三病区  张彬

 患者何某，女，71岁，2020年10月20日初诊。以“头痛四天”就诊。患者诉四天前无明显诱因出现头痛，以右侧颞部胀痛为主，左腿疼痛沉重，伴恶心欲吐，视物模糊，自行去当地药店购买活血类中成药物，头痛不缓解，腿痛减轻，伴心慌，服用保心丸后缓解，平素易生气，易受凉、怕冷，纳眠可，小便尿时灼热，大便正常，舌淡红，苔白腻，脉滑。中医诊断：头痛（寒热错杂证）。处方如下：干姜15g、炒苍术10g、黄柏9g、川牛膝15g、麸炒枳壳12g、白芍15g、桂枝18g、细辛3g、黄连9g、醋延胡索12g、通草3g。七剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

二诊，患者头痛好转，左腿仍疼痛重着，近日来颈项部拘急不适，纳眠可，大小便正常，舌淡红苔白腻，脉滑。处方：上方去白芍、通草，桂枝加至24g，干姜加至18g，加木瓜30g、淡附片30g。

三诊，患者头痛症状痊愈，腿脚疼痛重着好转，行走自如，颈项部仍有不适感，纳眠可，大小便正常，舌淡红，苔黄腻，脉沉缓。处方：上方加石菖蒲20g、郁金10g，延胡索10g。

按语：《景岳全书·头痛》云：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里，盖暂痛者必因邪气久病者必兼元气……暂痛者，当重邪气；久病者，当重元气，此固其大纲者。”患者外感风寒湿邪，兼有痰湿内生，痰湿上蒙清窍，阻遏清阳，阻滞经络，内经云“不通则痛”，因而头部、腿部疼痛，湿性重浊，因而发沉。痰湿郁而化火，下焦湿热则小便尿时灼热。湿邪阻滞气机，阳气郁闭于内，阴阳不相顺接，呈现寒热错杂的现象，表寒则素体怕冷易受寒。徐大椿《医略六书》：“苍术燥湿升阳，阳运则枢机自利；黄柏清热燥湿，湿化则真气得行。”方中干姜辛热、温中散邪，苍术燥湿健脾、黄柏清热燥湿，牛膝能补肝肾，强筋骨，引药下行，共奏清热利湿、活血降浊止痛之效。侧头为少阳经所行，柴胡为少阳经之引经药。枳壳疏肝理气，调畅气机。通草清热利湿通淋，引邪下行。桂枝解肌发表，散外感风寒，芍药益阴敛营。桂、芍相合，一治卫强，一治营弱，合则调和营卫，是相须为用，甘草之用有二：一为佐药，益气和中，一为使药，调和诸药。《本草纲目》：“延胡索，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛。”故使用延胡索活血行气止痛，诸药合用，共奏寒热平调之效。二诊：增加桂枝、干姜用量，加淡附片，意为增加温阳通络之效，木瓜祛风湿强筋骨。三诊加石菖蒲祛湿化浊，郁金、延胡索，增强活血止痛之效。

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