住址

周村航东生活区11号楼

病历号或住院号

初诊日期

2023年4月5日

病历摘要

心境低落1年，加重1月，

心境低落，沉默寡言，愉快感缺失，坐立不安，强迫思维，头昏，烦躁易怒，胸胁苦满，发作性胸闷心慌，后背胀痛，失眠多梦，口苦，咽干，默默不欲饮食，周身乏力，二便调。舌红，苔薄黄，脉弦。

病因病机

分析

病人因情志刺激，而出现肝失疏泄，肝气郁结，故心境低落，沉默寡言。肝气郁结化火，故烦躁不安，胸胁苦满，眠少。肝失疏泄，脾失运化，故默默不欲饮食。

中医诊断

疾病诊断

郁证

证候诊断

肝郁化火

治则治法

疏肝解郁

代表方剂

小柴胡汤

方药或其它治疗方法

柴胡10g      黄连12g     枳壳10g     半夏10g  

党参15g      郁金10g     丹参15g       香附12g

石菖蒲10g,   云苓10g     枳实10g     炒枣仁30g

                                            水煎服，日一剂

西医诊断

抑郁症

西医治疗

一诊

烦躁减轻，强迫思维减轻，仍食欲不振，舌淡红苔薄黄，脉弦。

肝气得疏，加强健脾，以防传变。

上方加莲子9g，白扁豆15g以健脾益气，消食化痰。

二诊

躯体无明显不适，偶有强迫思维。

肝血不足

加白芍20g，当归20g，阿胶15g

三诊

无不适

诊疗效果评价

服药后诸证消除，效果良好。

按语及体会

郁症,多与肝失疏泄，肝气淤滞有关。辨证时,肝气以调达为本的原则，清肝火，疏肝气，补肝体，调肝用。并注意健脾，以防传变。小柴胡汤为和解少阳之主方，诸药合用，使肝气调达，枢机得利，脾胃调和，则诸证自除。

专家点评