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病案

发布日期:2024-10-15 阅读:0

李某,男,40岁,2022年3月6日复诊。

    曾因阵发性心悸,在常家镇卫生院就诊,2017年2月27日,服用1月中药后一年未复发。今复发,3月5日心脏彩超:左房增大,室间隔基底部增厚,部分左室壁运动减低,左室舒张功能减低。3月2日动态心电图:窦性心律+异位心律,间歇性心房纤颤伴II°房室传导阻滞,偶发房性早搏,快速房颤时ST-T改变。纳眠可,二便调,舌体胖,苔白腻,边有齿痕,舌质暗,脉弦。

处方:柴胡10克、炒枳壳10克、赤芍10克、炙甘草6克、桃仁10克、红花6克、当归10克、生地黄10克、川芎6克、川牛膝10克、桔梗10克、五味子6克、龙骨20克、牡蛎20克、柏子仁10克、丹参10克、茯苓20克、丹参10克、党参10克。水冲服,日一剂,10剂。

    3月16日复诊:病情减轻,上方去党参,加远志10克,继续服用。仅发作1次。  

    3月26日复诊:入睡困难,上方去远志,加合欢皮10克、夜交藤20克。水冲服日一剂,10剂。阿普唑仑0.4mg po qn。


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