跟师笔记

本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：

《伤寒论》中心悸病机概述

《伤寒论》内可见心悸、心中悸、心下悸、心动悸[2]。 其中“心下悸”是因中焦及下焦的病变所致,病因着重 于内虚及停饮两方面,其余 3 者共同的病机是内有少 阴心虚外有邪扰。《伤寒论》所论之悸,均由伤寒或 其变证所致,该症状在伤寒病的发生与发展的过程中 有较大的意义,在病机分析与指导治疗方面亦有关键 性的作用。 1 阴阳失调导致心悸 太阳病误下导致心悸 太阳病是机体受到外感 热病侵袭的初期阶段,此时外邪侵袭人体,正邪交争表 现在肌表,因此太阳病的属性属于表实证,正如张仲景 提出太阳病的辨证提纲为“脉浮,头项强痛而恶寒”一 样。《伤寒论》第 51 条、52 条云:“脉浮者,病在表,可 发汗,宜麻黄汤”“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤”, 指出,凡是太阳表实证,不是尺脉微,尺脉迟的病人,都 可以用麻黄汤发汗来治疗太阳表实证。而《伤寒论》第 49 条中张仲景认为太阳伤寒初起已发热时,没有用麻 黄汤发汗,反而用攻下的方法,徒伤里气,导致病人身 重心悸。张仲景认为这种情况可应用发汗解表、驱邪 外出的方法治疗。2 少阳病误下导致心悸 成无己认为“邪在少阳, 为半表半里,以吐除烦,吐则伤气,气虚者悸。”吐下则 伤气,气虚则导致心悸,《伤寒论》第 265 条提出少阳发 汗后谵语,此证属于胃不和。因此张仲景认为,胃不和 是导致心悸的重要病因。吴谦在《医宗金鉴》中提出少 阳病治疗的 3 个禁忌:禁吐、禁汗、禁下。如果误治 使病人吐下,则伤病人胃气,亡其津液,则会导致病人 心悸。尤在泾也提出“吐则伤阳,阳虚而气弱则悸;下 则伤阴,阴 虚 而 火 动 则 惊。”张 仲 景 在 《伤 寒 论》中 第 264 条再次提出少阳中风后,如果病人有胸满而烦的 症状不可一味吐下,其认为少阳主相火,同时又被风邪 侵犯,风火之邪循经上扰,治疗应该和解枢机,但是如 果医者认为胸满而烦为实邪阻滞从而用吐下法治疗, 势必耗伤气血,从而出现心悸等症。 3 发汗过多导致心悸 《素问》中对“汗”的定义是 阳加于阴谓之汗。人体的阳气可以使津液的蒸腾汽 化,津液蒸腾汽化之后再次从汗孔排出,此时排出的液 体为汗液。李中梓云:“心之所藏,在内者为血,发于外 者为汗,汗者心之液也。”汗出过多则会耗伤心气,因此 在《伤寒明理论》中成无己认为心悸的病因之一是气 虚,病人气虚从而导致心悸,而发汗过多,会导致心阳 不足。正如《伤寒论》中第 64 条叙述:“发汗过多,心下 悸”,此条心悸的特点是叉手自冒心,欲得按。而在《伤 寒论》第 88 条麻黄汤的禁例中:“汗家,重发汗,必恍惚 心乱”,张仲景认为平素多汗禁用发汗药物,否则阴阳 两虚,心神失去濡养,从而心神外越,进而心悸恍惚 心乱。 4 气血不足导致心悸 《灵枢·决气》中提到:“余 闻人有精、气、津、液、血、脉,余意以为一气耳”,即精气 血津液脉都可归入“气”这类概念。《内经》认为,气在 经络中运行,维持着人体的生理功能,当气的运行出现 障碍,就会产生疾病。传统医学的观点认为心脏能 否正常搏动,血液本身的充盈和心气的充沛尤为重要, 心悸就是因为心脏气血不足,从而无法滋养心脏,导致 搏动紊乱]。《金匮要略》提及寸口脉弱则为悸,确切 提出了心气血不足会导致心悸。5 水饮内停导致心悸 《金匮要略·痰饮咳嗽病》 中有云:“水饮停下,甚者则悸”,可见心下悸是水饮内 停的主症之一。《伤寒论》第 82 条真武汤证:太阳病汗 出不解,病人发热亦未缓解,从而出现心下悸。张仲景 认为少阴肾阳的不足,从而不能化气行水,导致水气凌 心的心悸。第 356 条张仲景针对伤寒厥而见心下悸, 其以水液输功能失常而论,伤寒见厥,则阴寒于内,阻 遏胃气运行,而水液不布,停于心下,心阳受扰,故见悸 动。第 127 条:“太阳病,小便利者,以饮水多,必心 下悸”,指出病人在外感病过程中因饮水过多,导致中 焦水停,损伤心阳,导致心悸