跟师笔记

本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：

五苓散所主小便不利发病机理探讨

结合条文分析及太阳经生理病理特点，认为五 苓散所主小便不利病机为太阳风寒未罢，同时水湿 内蓄膀胱，导致经腑之气不相顺接，膀胱所存津液 不能蒸腾气化而寒化为水，水湿内蓄阻滞气机，或 兼轻微郁热，但水热未成结势。其病因中必有表寒 之邪，核心病机为太阳经腑之气不相顺接，津液寒 化为水，故方中必用桂枝，一为外散风寒，开宣玄 府；二为通阳，化气以布津。理由如下。 1 足太阳经腑生理特点 足太阳经脉循行于头背腰脊等阳位，统摄营 卫，外应皮毛而主一身之表，正如《灵枢·本脏》 中所言：“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应。”太阳经 阳气通过足太阳膀胱经输布于体表皮毛，并统摄营 卫，具有顾护体表、温阳肌肤、调节腠理开合、布 散津液之功。而膀胱为水府，贮藏津液，为气化之 所，其气化所出浊者为尿液排出体外，清者随太阳 经气布散，上至脏腑，外至体表皮毛，停而为津液， 而后又在营卫功能作用下布散以濡养周身，在体表 代谢后化为汗液排出体外。如此，足太阳膀胱经、 腑相连，经气周而复始。故太阳经气调和，则太阳 腑气通畅；反之，若太阳经气受阻，致经腑之气不 相顺接，继而影响膀胱气化，津液凝聚而为水，即 为膀胱蓄水证来路之一。此种蓄水证即为表气影 响里气，经气影响腑气，故需解表祛邪、化气行水 以布津，治疗上以五苓散为代表，《伤寒杂病论》 中亦有小青龙汤及桂枝加黄芪汤为此治法。 此外，“太阳之上，寒气主之”，太阳经腑受邪， 易从寒化。太阳经表受寒，邪气循经入腑，郁阻腑 之阳气，内藏之津液无以气化则易寒化为水，水性 为寒且郁阻于内，气化不出，因此可见小便量少难 出、小腹胀满等症。2 五苓散所主小便不利病机解析 《伤寒论》中，五苓散治疗小便异常见于第 71 条及第 156 条。通过对诸家注释研究发现，大 多数医家认为此两条五苓散证病机包含水湿内蓄 膀胱，但争议在于病因是否含有表证、是否兼有 热邪，核心病机是否是水湿内蓄。结合文献及临 床研究，文章认为此两条条文中五苓散所主小便 不利病因中必有表寒，核心病机为太阳经腑之气 不相顺接，水湿内停并非核心病机。 首先，《伤寒论》原文第 71 条明确指出太阳 经外受寒邪，经发汗后，若表邪解者，脉不当浮， 今脉浮者为表邪减而未解，且见“小便不利，微热 消渴者”，当与“五苓散主之”，可知此有表证，且 根据太阳经生理特点，太阳经受寒，多从寒化，少 有化热者，因此，此处表邪为表寒之邪。 此外，以方测证，原方用五苓散而非四苓汤治 疗，可知五苓散成方之意并非下利膀胱，且方中以 四苓汤加桂枝，而非薄荷、连翘、石膏、黄芩等清热， 也非附子、乌药、仙灵脾、巴戟天等温肾助阳，可 知五苓散证中当有表证，桂枝有解表散寒之功，因 此病因中当有表寒未解。正如姚荷生所述：“此为 太阳主证表里同病，水蓄膀胱表不解，若脉浮（汗 出不彻或饮水过多）小便（却）不利，微热消渴 （渴喜热饮或水入即吐）者，与五苓散主之。”且本 方除用桂枝外，方后注“多饮暖水，汗出愈”，强调 通过喝热水、发汗来宣透卫阳，机理与麻黄、桂枝、 大小青龙发汗解表、宣通表里的机理一致，可知核 心病机并非水湿内阻，而是外寒闭阻，表里之气不 通，非解表无以散寒，非通阳无以布津，正如柯琴 在《伤寒来苏集》中所说：“必藉桂枝之辛温，入 心而化液；更仗暖水之多服，推陈而致新。斯水精 四布而烦渴解，输精皮毛而汗自出，一汗而表里顿 除，又大变乎，麻黄、桂枝、葛根、青龙等法也…… 五苓因水气不舒而设，是小发汗，不是生津液，是 逐水气，不是利水道。” 2.3 病机或兼郁热，但水热未结 《伤寒论》原文第 71 条及第 156 条除小便不 利外，都提到“口渴、微热、口燥”等症状，因此 不少医家据此认为五苓散病机中兼有热邪，热邪灼 津或水热互结，小便也应当是短少涩痛、灼热异常 等特征，如《伤寒直指》即认为此证有热“微热消渴，热未成实，上焦燥也，与五苓散”， 《伤寒贯珠集》认为病机为水热互结，五苓散利水 则热结自解，“脉浮，小便不利，微热消渴者，病去 标而之本，为膀胱腑热证也……在膀胱者，水与热 结，利水即所以去热”。 结合理论及临床，认为病机中或兼郁热，但水 热未结。首先，由《伤寒论》第 73 条“伤寒汗出 而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之” 及第 74 条“中风发热，六七日不解而烦，有表里 证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之” 可知，五苓散所主口渴当伴见“渴欲饮水，水入则 吐”等症状，口渴多因津液亏损或津液不能上布于 口，结合“水逆”及五苓散病机中含水湿内蓄可知， 五苓散所主口渴的原因为水邪内蓄下焦膀胱，津液 不得上布于口，当渴喜热饮，与白虎汤热盛灼津所 致渴喜冷饮，饮不解渴当有明显区别。 至于“微热”一症，症状本身有争议，可以理 解为低热，因表寒未解，寒郁卫阳轻证引起，汗欲 出不出，因此微发热伴见躁烦，微热在全身，不在 局部，因此排便时无灼热疼痛等异常。“微热”也 可以理解为局部郁热，体温不高但排便时略有灼热 感，为水液久蕴化热所致，因此排便时会略伴灼热 疼痛感。水蓄膀胱，除小便异常外可伴见少腹胀满， 但未成“结”势，小腹多不急结疼痛，而水热互结 症状以少腹急结疼痛为主，病势急，伴见小腹灼热、 烦躁如狂、舌红脉数等症，《伤寒论》中明确指出 方选桃核承气汤破结清热为宜。五苓散中猪苓、茯 苓、泽泻淡渗利湿，白术健脾燥湿，桂枝通阳散寒， 化气布津，方性偏温，并无破结清热之药，可知， 此两条条文中所主病机中并无水热互结。 综上所述，认为五苓散病因中必有表寒，病机 中或有水邪郁热，但郁热必不重，且并未形成水热 互结之势。